日経グッデイ

医者がマンガで教えるがん検診の受け方、使い方

70歳で前立腺がん発覚、治療する? しない?

前立腺がん(第2回)

 近藤慎太郎=医師兼マンガ家

日経Goodayの男性読者なら誰もが気になる「前立腺がん」。『医者がマンガで教える 日本一まっとうながん検診の受け方、使い方』の著者であり、マンガも描ける医師である近藤慎太郎さんに解説していただきました。


前回から読む)

 繰り返しますが、PSA検診は前立腺がんを見つけるには非常に有用な方法です。

 けれど、がんがゆっくりと育っている間に寿命を迎えるような「ラテントがん」を多数見つけている可能性があります。

 実際、ほかの原因で亡くなった人を病理解剖したところ、その60~70%に、寿命に影響しなかった前立腺がんがあったと報告されています。それだけ、前立腺がんには悪性度が低めのものが多いのです。

 早期の前立腺がんを「手術するグループ」と「治療せずに経過観察するグループ」にランダムに分けて20年間経過を追ったところ、両グループで前立腺がんの死亡率には、統計学的な差がなかったという、かなり衝撃的な報告もあります。

 日本の医療費は年々増加していて、その財源をどう確保するかが深刻な社会問題になっています。頻繁な受診や検査、重複処方など、適正化すべき過剰医療は世の中に散見されます。それらと同列とまでは言いませんが、仮に寿命に影響しないようながんをたくさん見つけて治療している側面があるのだとすれば、その必要性は、再評価する余地があるはずです。

 しかし、これは一筋縄ではいかない難しい問題です。

 いくら悪性度が低めと言っても、がんはがん。がんであると指摘された本人にしてみれば、「せっかく見つかったのなら、治してすっきりしたい」と思うのが心情ではないでしょうか。

 例えばあなたが70歳の男性で、前立腺がんが見つかったとします。担当医から「おそらく20年後でも問題ないから様子を見ましょう」と言われたら、どう感じるでしょうか。

 「もしかすると90歳でも元気でいるかもしれない……。それならむしろ、まだ若くて体力のあるうちに治療しておこう!」と思っても、全くおかしくありません。

 早期がんを簡便に見つけるPSA検診があって、それに対する治療法があり、きちんと保険適用にもなっている。これだけお膳立てがそろっている現状で、「それなら私は経過観察で結構です」と言い切れる人は少数派でしょう。

 医師の立場から考えても、「20年間大丈夫です!」と保証できるわけではないので、すべてを納得した上で、患者さんが治療を希望するのであれば、断る理由はどこにもありません。

 医療の現場に限って言えば、ラテントがんを治療しても、どこからも苦情は出ません。この問題を現場の自助努力で何とか解決しようとしても、非常に難しいのです。

前立腺がん、治療の選択肢は多岐にわたる

 こうした問題は、前立腺がんに限ったことではありません。肺がんのCT検診でも、悪性度の低いがんを見つけている可能性が指摘されています。ほかの検診対象のがん(胃がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がん)にも、前立腺がんほどの頻度ではないにせよ、本質的に同じような問題が潜んでいます。

 この先も、画像検査を含めた医療の技術が進歩するほど、小さくて、良性と悪性の境目の病変が見つかりやすくなるのは間違いありません。

 その扱いをどうするのか。すべて治療するのか、経過観察して慎重に様子を見るのか、医療経済も含めたマクロな視点から議論する必要があるのです。

 こうした状況を踏まえた上で、話を前立腺がんに戻しましょう。

 前立腺がんが見つかって、治療を選択したとします。実はここから先も、事情は単純ではありません。治療の選択肢が非常に多岐にわたっているためです。

 早期~中期の前立腺がんであれば、「外科的手術」「放射線療法」「ホルモン療法」が、進行がんであれば「抗がん剤治療」が選択肢として挙がります。

 しかも外科手術では、「一般的な手術」と、最近話題の「ロボット手術」(後ほど解説します)に、放射線療法は外から放射線を当てる「外照射」と、小線源を体内に埋め込む「組織内照射」に分けられます。

 エビデンス(科学的な証拠)はまだ乏しいけれど、「高密度焦点式超音波療法(HIFU)」「凍結療法」「粒子線治療(陽子線、重粒子線)」といった選択肢もあります。

 なぜこんなに複雑な状況になっているかというと、やはり悪性度が低いという前立腺がんの特徴が色濃く影響しているからです。

 そもそも早期がんであれば、20年間無治療で経過観察しても、死亡率には差がつきにくい。ならば、治療法Aと治療法Bのどちらがいいかを比べようとしても、死亡率に差は出ないはずです。どの治療法が、どの程度良いかという差別化ができないため、様々な治療法が乱立しているのです。

 今後も、「どの患者にどの方法をどう組み合わせるか」というベストミックスを決めるのは至難の業でしょう。

 治療に関しては、もう一つ重要な問題が残っています。それは、治療による合併症がどうなのかということです。

 前回の「前立腺の解剖図」の通り、前立腺は尿道をぐるりと囲んでおり、肛門や陰茎とも近い。治療によって周辺の臓器に影響が及び、排尿障害や排便障害、勃起障害など、患者さんのQOL(Quality of life=生活の質)に直結する合併症が起こる可能性もあるのです。

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『医者がマンガで教える 日本一まっとうながん検診の受け方、使い方』

この記事は、日経BP社の『医者がマンガで教える 日本一まっとうながん検診の受け方、使い方』(近藤慎太郎著、312ページ、税込1512円)からの転載です。

■参考文献
『有効性評価に基づく前立腺がん検診ガイドライン2008』
『有効性評価に基づく前立腺がん検診ガイドライン ERSPC・PLCO に関する更新ステートメント2011』
『前立腺がん検診ガイドライン2010年増補版』日本泌尿器科学会
『前立腺がん診療ガイドライン2016』日本泌尿器科学会
Wilt TJ, et al. Follow-up of Prostatectomy versus Observation for Early Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017;377:132-42.
Rullis I, et al. Incidence of prostatic carcinoma in the elderly. Urology. 1975;6:295‐7.
Sakr WA, et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia(HGPIN)and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo. 1994;8:439‐43
近藤慎太郎(こんどう しんたろう)さん
医師兼マンガ家 日赤医療センター、亀田総合病院、クリントエグゼクリニックなどで勤務
近藤慎太郎(こんどう しんたろう)さん 北海道大学医学部、東京大学医学部医学系大学院卒業。日赤医療センター、東京大学医学部付属病院を経て、山王メディカルセンター内視鏡室長、クリントエグゼクリニック院長などを歴任。消化器の専門医として、これまで数多くのがん患者を診療。年間2000件以上の内視鏡検査・治療を手がける。特技はマンガで、解説マンガも著者が自ら描いている。