いまなお高いアフリカの妊産婦死亡率

　かつて女性にとって妊娠・出産は命がけのイベントだった。日本で最初に妊産婦死亡率（出産10万件あたりの妊産婦死亡数）が算出された1899（明治32）年の値は409.8。出産244件に1人の妊婦が亡くなっていたことになる。

　その後、日本では帝王切開などの産科医療の普及や救急医療体制の整備によって、難産で亡くなる人の数は減り続け、1963年の妊産婦死亡率は100以下となる92.7を達成。2007年以降は、世界最高水準の5以下で推移している。

　しかし、世界を見渡せば現在でも産科医療の恩恵を十分に受けられず、妊産婦死亡率が高い国は少なくない。WHOは、2013年に地域別の妊産婦死亡率を概算した。中東170、東南アジア190など今でも100以上の地域が存在するが、なかでもアフリカは500と際だって高い。100年以上も前の日本と同様の状態にあるといっていい。

難産から生還した女性を待ち構える産科フィスチュラ

　妊産婦死亡率の高い国では、例え難産から命が助かったとしても、さらにつらい運命が待ち構えている。それが「産科フィスチュラ」だ。

　フィスチュラ（Fistula:瘻孔）とは、医学用語で外傷・潰瘍などで体内にできた「穴」を意味する。難産（分娩遅延など）のとき、帝王切開など適切な助産措置が受けられないと、分娩は1日以上、ときに1週間以上に及ぶこともある。その多くは死産となるが、このとき胎児の頭部が骨盤を圧迫し続け、産道周辺の血流が滞ることで膣、膀胱、直腸の一部が壊死。その部分に穴が開き、膣が膀胱や尿道、直腸とつながってしまうのが産科フィスチュラだ。

　産科フィスチュラになると、適切な修復手術を受けない限り、尿や便が常に膣口から流れ出し（失禁）、皮膚病や腎臓病など慢性的な疾患を引き起こすことも少なくない。長時間の難産によって引き起こされる合併症の中でも、最も深刻な疾患の一つといっていいだろう。

社会から見放され、孤独と貧困を強いられる患者

　産科フィスチュラは、先進国ではすでに撲滅されている病気だが、アフリカ、中東、南アジアなど30カ国以上で現在も患者が発生し続け、患者数は少なく見積もった場合でも100万人に達する。米国カリフォルニア州サンノゼに拠点を置く慈善団体「フィスチュラ基金」のCEOケイト・グラントさんは、2017年12月に都内で開催された講演会で開発途上国における産科フィスチュラの現状を報告した。

　グラントさんは、こうした地域で産科フィスチュラが多い理由について「多くの女性が舗装された道路から離れた場所にある粗末な家屋で出産している。難産となり、赤ちゃんが自然に分娩されない場合は、緊急の医療が必要となるが、こうした地域では、救急車がやってこないのはもちろん、医師も看護師も近くにはいない」と話す。また、こうした地域では早婚が慣習になっており、骨盤が十分に成長していない体で妊娠する女性が多いことも産科フィスチュラが多い理由の一つだという。

　そして、産科フィスチュラになった女性を待ち構えているのは失禁のつらさだけではない。グラントさんは「多くの患者が、社会から見放されてしまう」と話す。貧しい地域では、水道が整備されておらず、衣服も1枚きり。失禁によって患者の衣服は絶えず湿り、異臭がすることによって、家族や友人からも距離を置かれてしまう。また、出産能力に価値を置く農村社会では、死産を経験した者を無用なやっかい者と見なす場合がある。こうしたなか、産科フィスチュラを患った女性は、心に傷を負いながら、孤立と貧困の中で生きることを強いられているのである。

　難産の苦しみと死産の悲しみを乗り越えて生き残った女性に、追い打ちをかけるような過酷な現実をつきつける。それが産科フィスチュラなのだ。

アステラス製薬が支援するAction on Fistulaとは

　産科フィスチュラの歴史は長いが、これが女性の健康と尊厳にかかわる国際的な課題の一つと考えられるようになったのは、国連人口基金（UNFPA）が2003年から04年にかけて行った「フィスチュラ撲滅キャンペーン」がきっかけだった。

　フィスチュラ基金も各国でさまざまな支援活動を行ってきたが、2014年からはケニアで新たなプログラムを展開し注目を集めている。それが日本の製薬企業であるアステラス製薬の支援を受け、ケニアで実施している「フィスチュラ基金プログラム Action on Fistula」だ。

　ケニアでは、現在でも1000回の分娩で1件から2件の産科フィスチュラが生じているといわれており、年間ではおよそ3000例に上る。「Action on Fistula」は、このケニアで「産科フィスチュラ根絶」のためのモデル事業を構築しようとする試みだ。アステラス製薬は、プログラムの実行に必要な資金を拠出するとともに、モデルづくりそのものにも深く関わってきた。

　「Action on Fistula」が最初に掲げた目標は「ケニアに、できるだけ多くのフィスチュラ患者の治療を行える医療体制を築くこと」だ。では、フィスチュラ撲滅のために「まず治療ありき」なのはなぜか。グラントさんは「産科フィスチュラは、決して複雑な病気ではなく、予防も治療も実現可能です。ただ予防のためには、ケニア国内の産科医療、救急医療のインフラを整備するなど莫大な費用と時間がかかる。費用対効果を考えれば、まず患者の治療を優先すべきと判断した」と話す。

専門の外科医を育成し治療ネットワークを構築

　治療の拡大のためにまず必要なことは、外科医の育成だった。手術（フィスチュラ修復術）は、膣、膀胱、直腸などに開いた穴をふさぎ本来の機能を取り戻すためのもので、トレーニングを受けた外科医が行えば患者が治癒する率は80～90％に上る。洗練された医療器具を必要とするものではないが、技術的に難しい手術であるため、現地の外科医はフィスチュラ修復手術に進んで取り組もうとはしてこなかった。

　2014年からのプログラムでは、6人の外科医に研修を行い、FIGO（国際産婦人科連合）が定めた基準を満たすフィスチュラ専門外科医を養成した。これによってケニアでの外科手術の提供能力が大幅に拡大したという。また、ケニア国内6カ所の治療センターで常時、手術治療を行うフィスチュラ治療ネットワークを構築することもできた。

　グラントさんは、「アステラス製薬の支援で実現した治療ネットワークにより、ケニアでの治療状況を一変させることができた。治療数はプログラムの最初の3年間が終了する2017年の4月末までに2554人となった。これはプログラム開始当初の目標の2倍以上であり、大変驚いている」と話す。

「治らない」から「治る」へ。啓発活動の重要性

　フィスチュラを経験した人は「フィスチュラ・サバイバー」と呼ばれる。これまで「Action on Fistula」による手術治療を受けたフィスチュラ・サバイバーの平均年齢は36歳。多くは若いうちに発症しており、平均して9年間も産科フィスチュラを患っていたという。60代、70代で手術を受けた女性の場合は、40年以上も産科フィスチュラと生きるという過酷な人生を送っていたことになる。

　彼女たちは、もっと早く医療と出合うべきだったが、それでも治療を受けた女性たちにははちきれんばかりの笑顔が広がっている。そして多くの人が「この病気が治るなんて考えたこともなかった。今は人生が大きく変わった」と話している。ケニアの女性は識字率が低く、さまざまな情報に出合う機会が少ない。産科フィスチュラが治る病気だということさえ知らなかったのだ。教会の関係者などに「無料で手術をしてくれるところがある」と初めて紹介され、治療センターにやってくることも少なくないという。

　グラントさんは「女性たちの多くは、この病気の治療に対する正しい知識を持たない。病院を作って、ただ待っていても患者たちは集まらない」と話す。そこで、「Action on Fistula」では、治療を受けることを勧める大規模な啓発活動にも取り組んできた。

　啓発活動は、教育機関や市場などさまざまな場所で行われているが、効果を上げているのが「ロードショー」と呼ばれる活動だという。これは、さまざまな地域で演劇や音楽のイベントを行いながら、「フィスチュラをアフリカから根絶しよう」というメッセージを伝えていくもの。こうした地道なプログラムがあってこその目標の達成といえるだろう。

第2段階でさらに多層的な患者支援を決定

　大きな成功を成し遂げた「Action on Fistula」。アステラス製薬は2017年5月から2020年4月まで実施されるAction on Fistulaの第2段階として以下の活動を支援することを決定した。

（1）さらに2000人の産科フィスチュラの女性の手術を行い、ケニアの産科フィスチュラ治療を拡大する。
（2）さらに6人の外科医の研修を行い、合わせて12人とする。
（3）フィスチュラ治療ネットワークを8病院まで拡大する。
（4）ケニアのGynocare Women's and Fistula Hospitalで、ケニアに加え、サハラ以南のアフリカ及び東南アジアの6人の外科医に対して研修を実施。
（5）治療過程全体を通じて女性のサポートを行えるよう、10人のフィスチュラ専門看護師の研修を実施。
（6）心理的、社会的、経済的支援をすることで、患者さんの社会復帰を支援する20のサポートグループをケニア全土に構築。

　第2段階は地域を拡大するとともに、多層的な患者支援を実現するものだ。この3年間、直接的な支援を担ってきたアステラス ファーマ ヨーロッパ社長の松井幸郎さんは「この短期間で成果を出せたことを誇りに思う。今後の3年間もケニアにさらに強固な治療インフラを構築し続け、産科フィスチュラに苦しむ多くの女性に貢献したい」と話す。

　グラントさんは、講演の最後に次のようなアフリカの「ことわざ」を紹介した。

「早く行きたいのなら一人で行きなさい。遠くへ行きたいのなら一緒に行きなさい」

　米国で設立された基金が、日本企業の支援を得て、アフリカの医師と一緒にプロジェクトを成し遂げるというグローバルな取り組みは、いまだに世界30カ国以上に広がる産科フィスチュラ問題を解決するための大きなヒントになるだろう。

（平拓哉＝イラスト）