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自宅で服薬できる花粉症免疫療法に医師の8割が期待

長期服用のコンプライアンスや副作用への対応には懸念

 加納亜子=日経メディカル

 スギ花粉症に対する国内初の舌下免疫療法薬(シダトレンスギ花粉舌下液)が2014年10月に発売された。シダトレンの発売によって、抗アレルギー薬の使用や鼻粘膜焼灼術などの対症療法が中心とされていたスギ花粉症への治療に、新たな選択肢が増えることとなる。

 舌下免疫療法は、アレルギー疾患の原因であるアレルゲンを舌下に投与して徐々に増量し、アレルゲンへの反応を減弱させることで、炎症反応を低下させる減感作療法の1つだ。

 実際の治療では、開始から1~2週目の増量期と3週目以降の維持期に、それぞれ定められた量のスギ花粉エキスを1日1回舌下投与する。投与後は2分間、エキスを舌下に保持した後に飲み込み、その後5分間はうがいや飲食は控えるようにする。効果を得るには最低でも2年間、治療効果を継続させるには3~5年間続ける必要があるとされている。

 治験では、2割弱の患者が寛解となり、自宅での服薬が可能な新たな治療法と注目されているシダトレン。花粉症を診ている医師はどのように捉えているだろうか。日経メディカル Onlineの医師会員を対象に、アンケートで聞いてみた。

図1◎ シダトレンを使った舌下免疫療法の効果に期待していますか?
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 シダトレンを使った舌下免疫療法の効果に期待しているかを尋ねたところ、花粉症診療を行っている医師1744人の回答は「強く期待している」が15.5%、「ある程度期待している」が61.8%、「あまり期待していない」が21.0%、「期待できない」1.7%(図1)。全体の約8割が期待していることが分かった。

 その理由を尋ねたところ、「強く期待している」「ある程度期待している」医師1348人では、「自宅での治療が可能となり、患者の負担が減る」(733人)が最も多く、「舌下免疫療法にかなり期待している」(610人)、「患者への侵襲性が低い」(566人)と続いた(図2)。

図2◎ 舌下免疫療法に期待する理由は?
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 一方で、「期待できない」「あまり期待していない」医師396人では、「舌下免疫療法で効果が得られるか、疑問」(134人)、「長期の治療が必要となり、継続できる患者は多くないと予測される」(114人)、「国内におけるエビデンスが不足しており判断できない」(100人)、「患者指導に手間が掛かる」(100人)と答えていた(図3)。

図3◎ 舌下免疫療法に期待していない理由は?
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図4◎ 花粉症患者にシダトレンを勧めますか?
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処方に踏み切る医師は4割程度

 大半が舌下免疫療法による花粉症治療に期待しているものの、実際に患者に勧める意向の医師は意外と少ない結果となった(図4)。現段階で花粉症患者にシダトレンを勧めるかを尋ねると、「全例に勧める」が4.0%、「患者を選んで勧める」が33.5%、「患者が希望すれば対応する」52.9%、「勧めない」9.6%。約半数が患者の希望があればと答え、基本は様子見という姿勢が明らかになった。

 「全例に勧める」「患者を選んで勧める」と答え、積極的に処方する姿勢を示した医師654人の回答理由は「治療効果が期待できるため」(333人)、「自宅での治療が可能となり、患者の負担が減るため」(306人)、「患者への侵襲性が低いため」(253人)を挙げた(図5)。

図5◎ 舌下免疫療法を患者に勧める理由は?
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 「勧めない」「患者が希望した場合のみ対応する」と答えた医師は1090人。「国内におけるエビデンスが不足しており判断できない」(265人)、「患者指導に手間が掛かる」(235人)、「自宅での治療が可能となり、患者の負担が減るため」(221人)、「長期の治療が必要となり、継続できる患者は多くないと予測される」(215人)をその理由に選んだ(図6)。自宅で容易に服用が可能な半面、長期服用のコンプライアンスや副作用としてのアナフィラキシーの発症などの懸念が浮き彫りになった。

図6◎ 患者に舌下免疫療法を勧められない理由とは?
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 これらの結果から、花粉症を診る医師のほぼ8割はこの新薬に期待感を持っているが、実際の投与は様子を見て徐々に増やすという状況が示された。治療の普及には、エビデンスの蓄積はもちろん、自由記述欄(次ページ)にあるように、治療効果が得られなかった場合の対応方法、アナフィラキシーなどの急性アレルギー反応に関する説明法、服薬コンプライアンスを高める方法などの模索も求められそうだ。

舌下免疫療法に積極的な声

・花粉症を合併している患者が多いので、期待している。(泌尿器科、40歳代)

・小児への適応拡大を期待している。(小児科、40歳代)

・スギ以外の花粉症の患者(ブタクサなど)もいるので、他の抗原に対する舌下免疫療法も早期に発売されればよいと思います。(整形外科、40歳代)

・希望があれば、できるだけ対応したい。(内科系専門科、40歳代)

・希望する患者がいたら、専門医受診を勧める予定。(総合診療科、50歳代)

・患者に効果を実感させられるかが治療の鍵となる。(一般内科、50歳代)

・きちんと理解できる患者は問題ないが、誤った使用方法をされては効果が期待できないため、そうした患者の見極めが重要となる。(整形外科、40歳代)

・過大な期待をもつ患者が多く、困る。(総合診療科、50歳代)

・副反応としての口腔内腫脹の可能性が高く、患者の理解度によってはトラブルになることも予想される。舌下免疫療法についての正しい知識を持って頂くよう説明が必要。(耳鼻咽喉科、40歳代)

・急性アレルギー反応など重篤な副作用発現の危険性も考慮されるので、十分なエビデンスと救急対応可能な状況など診療体制の構築が、特に医療訴訟花盛りの日本では必要不可欠。(一般内科、30歳代)

・患者用・医療スタッフ用ともに分かりやすい具体的な治療手順や注意点などの資料が必要。(一般内科、50歳代)

・処方できる資格を取るには、開業医ではバックアップ(救急対応)病院を書き込まなくてはならない。自分のところだけでは、処方できないのが困る。(一般内科、40歳代)

・処方するには講習会の受講が必要となるため、ハードルが高い。(呼吸器内科、40歳代)

エビデンスの不足を指摘する声

・エビデンスの集積が必要。(小児科、50歳代)

・スギ花粉以外のアレルゲンのある患者は少なくない。こうした患者にどの程度効果があるのかが気になる。(呼吸器内科、60歳代)

・長期効果についてはデータがほとんどなく、いつまで続けるべきかの判断が難しい。(小児科、50歳代)

・どういう患者が処方に適しているのか、指針がほしい。(脳神経外科、50歳代)

・もう少し国内での治療効果に関する文献が増えればよいと思います。(整形外科、30歳代)

・安全性、奏功率など日本人でのデータ、エビデンスがあればもっと積極的になれる。エビデンスが不足しているうちは、専門家でなければ手を出しにくい。(形成外科、30歳代)

・耳鼻咽喉科・アレルギー科の動向を見て、積極的に治療を行うか様子を見ている状況。(一般内科、50歳代)

舌下免疫療法に消極的な声

・アレルギー反応に対処できない医師もいるので、少し危惧している。(救急科、40歳代)

・実際の話、口がただれるくらいは覚悟の上で治療しなければならず、面倒で手を出せない。救急部の協力も必要。(耳鼻咽喉科、40歳代)

・投与後に出現する可能性のあるアレルギー反応が激烈で、かなりのリスクを伴うおそれがある。当院では、近医の耳鼻科からいざというときの管理病院になってほしいと頼まれたが、アレルギー専門医の意見で拒否することになった。(内科系専門科、40歳代)

・開業医で施行され、アナフィラキシーなどが起きたときに、救急や総合病院の耳鼻科に回ってくるのは避けてほしい。アナフィラキシーの対応ができないクリニックでは行ってほしくない。(耳鼻咽喉科、30歳代)

・開業医レベルでは24時間体制で投与中の患者さんの管理をすることは不可能です。投与中の患者さんに自分の携帯番号を教える、もしくはクリニックの電話を自分の携帯に転送する必要があると、MRから指導があり、当院では不可能と判断した。(耳鼻咽喉科、40歳代)

・講習を受けたが、アナフィラキシーの発症を考えると処方には踏み切れない。(耳鼻咽喉科、50歳代)

・まだ効果や副反応などがはっきりしないため、積極的に勧めることはできない。(一般内科、50歳代)

・安全性についてまだ不安がある。(耳鼻咽喉科、50歳代)

・過去の減感作療法も効果は期待はずれだった。(一般内科、50歳代)

調査概要
日経メディカル Online の医師会員を対象にウェブアンケートを実施。期間は2014年10月6~14日。回答総数2020人のうち、花粉症診療を行っている医師1744 人の回答を集計した。1744人の内訳は病院勤務医1161人、診療所勤務医259人、開業医306人、その他18人。
この記事は、日経メディカル2014年11月10日付け記事からの転載です。