日経グッデイ

COML患者塾

これでわかる! 医療費の領収書

【話題提供】山口 育子 (COML理事長)

 NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML(コムル)

 2010 年4月以来、医療機関や保険薬局では、正当な理由がない限り原則として医療費の明細書 の発行が義務づけられています。請求されている具体的な点数の項目を目にする機会が増えたため か、COMLに寄せられる医療費の相談は増え、全体の15%にのぼっています。そこで、今回の患者塾では、医療費の領収書、明細書に関心を持ち、読み解くための基本的知識 を知ってもらおうと企画しました。とくに基本料金や慢性疾患で請求される内容などを中心に情報 提供をしましたので、そのポイントをご紹介します。(本記事はCOML会報誌2015年4月号からの転載です)

基本的なしくみ

 保険診療を受けた場合の診療報酬は、医科・歯科・調剤に分かれて点数が定められています。1点=10円で計算され、1割や3割といった負担を患者が支払うシステムです。

 基本的に、医療費は“出来高払い”と言って、「基本料」+「管理料」+「検査料」+「投薬」……といった具合に、おこなわれた診療内容で請求可能なものを足し算していく方式で計算されます。ただ最近は“包括化”と言って、たとえばある管理料のなかに検査や薬の費用が含まれている―という点数も増えてきています。

 とくに、“DPC対象病院”では、病気の診断群ごとに包括化された点数と請求の期間が決められ、入院料の請求がおこなわれます(手術・麻酔・放射線治療・リハビリテーションなどは包括外)。同じ診断群であれば、点滴の本数や検査の種類が多くても少なくても、点数は同じというしくみです。ただ、病院の機能によって係数が設定されているため、“包括化”といっても仕組みは単純ではありません。

受診した際の基本料金

 医療機関や薬局を利用するときは、必ず基本料金が必要になります。診療所や病院を初めて受診する際の基本料金は“初診料”で、現在いずれも282 点と定められています。

 ただ、2014年の診療報酬改定で、大規模の病院では紹介率(初診患者のうち紹介状を持参している割合)や逆紹介率(大規模の病院から地域の診療所や病院に紹介した割合)が低いと、209 点しか請求できないという点数が定められました。これは、日頃はかかりつけ医に診てもらい、大規模の病院での診療が必要になれば紹介してもらって、一定期間、専門的・集中的な治療を受ける。そして、状態が落ち着いたらかかりつけ医に戻ってもらう、ということをさらに奨励するためです。

 同じ疾患で2回目以降に受診する際は、診療所と200床未満の病院は“再診料” 72 点、200床以上の病院は簡単な検査や処置込みの点数で“外来診療料” 73点が基本料金となります。一方、保険薬局は初めてや2回目以降に関係なく、基本料金は調剤基本料として定められていて、処方せんの受付回数や特定の医療機関からの処方せんが占める割合によって、41 点と25 点という2つに分けられています。

条件次第で加算される

 このような基本料金には、条件次第で加算がつきます。診療所と病院に共通している加算は、時間外加算、深夜加算、休日加算、乳幼児加算です(初診と再診では点数が異なります)。

 診療所と200床未満の病院では、一定の検査やリハビリ、処置、手術などをおこなわず、懇切丁寧な説明で医学管理をおこなった場合に外来管理加算が請求されます。また、診療所のみ認められている加算として、夜間・早朝等加算(初診・再診)、時間外対応加算(再診のみ)、明細書発行体制等加算(再診のみ)、地域包括診療加算(条件に合う患者のみ)があります。

 夜間・早朝等加算とは、午後6時~午前8時までの時間帯で、診療所が通常の診療時間として標榜していれば請求できる加算です(50 点)。たとえば、午後4時~午後7時まで診療している診療所があるとすれば、午後4時~午後5時59 分までに受けつけした患者は請求されませんが、午後6時以降に受けつけをした患者は50 点分多く請求されるという加算なのです。

 これは、病院の夜間救急外来を受診する患者が増えたときに、診療所でも夜間の患者に対応してもらおうと、遅くまで診療している診療所に報酬が加わるように設定されたものです。夜間・早朝等加算という名称ですが、土曜日は午後1時以降が対象になります。

 時折、COMLの電話相談に「標榜してある時間内に受診したのに、時間外の加算を請求されている」と誤解して苦情が届くのが、“時間外対応加算”です。これは、時間外加算と名称が似ているので、勘違いされる方が多いのです。

 この加算は、2012 年3月までは地域医療貢献等加算という名称でした。夜間・早朝等加算と同様の考えで、夜間や時間外に具合が悪くなった患者に、電話などで相談に乗ることで救急外来に殺到する患者を減らそうというものでした。それが2012 年4月の改定で、時間外対応加算という名称に変わり、3種類に分けられました。すべての時間帯に対応する体制を取っていれば5点、午後10時まで対応可能なら3点、3カ所程度の診療所で輪番制にしていれば1点で、相談の有無を問わず、相談できる体制を取っていれば再診の患者すべてから請求できるという加算です。

慢性疾患の管理料

 医療費の相談で比較的多い相談が、「大きな病院から地域の医療機関への転院を勧められ、それに従って転院したら費用負担が重くなった」という内容です。

 たとえば「高血圧で倒れ救急車で病院に運ばれ入院した。その後しばらく外来通院したが、合う薬が見つかり、症状が安定したので、紹介された診療所に転院した。すると、病院では500円でお釣りがもらえる程度の請求額だったのに、同じ診療内容で2,000円ほど割高になった。医師から問診を受けて院外処方せんを発行してもらっただけなのに、高すぎないか」という相談です。

 このような場合、診療所2種類と200床以上の病院で試算した一例が以下の表です(条件次第で加算などが異なりますので、同じ診療内容でも異なる請求額になる場合があります)。

 診療所Aと診療所Bでは、高血圧の患者に対して請求されている管理料が“生活習慣病管理料”なのか“特定疾患療養管理料”なのかが違います。生活習慣病管理料は脂質異常症、高血圧、糖尿病の3疾患に認められている管理料で、医学管理・検査・投薬・注射などが包括化されています。請求されるのは月1回で、療養計画書が手渡されることになっています。各疾患によって、また院内処方か院外処方かで点数は異なります。

 一方、特定疾患療養管理料は、いわゆる慢性疾患の患者を診療所と200床未満の病院が診たときに請求可能な管理料です。月2回まで請求され、診療所は225点、100床未満の病院は147 点、100床以上200床未満の病院は87点です。

 これは管理料単独の点数なので、薬が処方されれば出来高払いで投薬の請求がおこなわれます。院外処方の場合は処方せん料が請求されますが、この管理料を請求している患者に投薬した場合は、処方料や処方せん料に加算もつけられるのです。管理料自体は、診断から1ヵ月が経っていないと請求されませんが、処方料や処方せん料への加算は初診時から請求可能となっています。

 これだけ見れば、一見、慢性疾患は大病院に行ったほうがお得感があるかもしれません。しかし、今後ますます医療機関の機能分化は進み、大病院を受診するには紹介状が不可欠になってきます。そうすれば、どのような病気のときでも必要に応じて紹介してくれるかかりつけ医の存在は大切になります。現在、受診する必要のない元気な人も、インフルエンザの予防注射や健診を利用して自分にあったかかりつけ候補を探しておくと、いざというとき慌てずに済むのではないかと思います。

(2015年3月15日開催)

「賢い患者になりましょう」を合言葉に、患者が自立・成熟し、主体的に医療に参加することを目指して1990年に設立。患者と医療者が対立するのではなく、“協働”する医療の実現を目的としている。患者の悩みに対する電話相談、各種セミナー・講座などに積極的に取り組んでいる。