第8回 大病院にかかる際に「紹介状」が必要なわけ
背景には診療報酬による経済誘導も
山口育子＝NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長
最近、大病院を受診する際に、「紹介状を持参してください」と言われることが増えました。COMLの電話相談でも、「紹介状がないと、一見（いちげん）の患者は診てもらえないのですか？」というご質問をよくいただきます。
「絶対診ません」という医療機関はさすがにないと思いますが、病状や必要な治療内容によって医療機関を選ぶという病院の機能分化が進むなか、紹介状を持参する必要性は高まる傾向にあります。たとえ軽い病気でも大病院で診てもらいたい、と望む方もいますが、高度・先進的な急性期医療を担う病院には、そのような医療が必要と専門家が判断した患者が受診するという仕組みなのです。
紹介状を持参しない患者が多ければ大病院の収入減に
このような仕組みが広がりつつある背景には、急速な高齢化などに伴い患者数が増える一方で、財源的な問題や病床数の規制もあり大きな病院は増やしにくく、加えて、医師とはじめとする医療従事者数も十分とは言い切れないという現実があります。そうした中で、軽い病気の場合を含め多くの方が大病院に集中したら、病院が機能不全に陥ってしまいかねません。
また、病院側が、地域の診療所などで書いてもらった紹介状の持参を奨励する背景には、診療報酬による経済誘導も関係しています。大病院に初診でかかる際に紹介状を持参する患者を増やすよう、診療報酬上、“紹介率”が関係する項目が設定されているのです。
紹介率とは、初診の患者が紹介状を持参している割合のことです。例えば、2014年の診療報酬改定で、特定機能病院（大学病院本院や高度・先進医療を担う特定の医療機関）や500床以上の地域医療支援病院では、紹介率が50％未満だと、初診料や外来診療料（200床以上の病院に再診する場合の基本料金）に関し、安い点数しか請求できないようになりました。地域医療支援病院でない500床以上の病院では、紹介率が40％未満だと同様の低い点数になります。診療報酬は1点＝10円と決められており、紹介率の低い病院は収入が減ってしまうことになります。
そもそも、地域医療支援病院とは地域の基幹病院であって、認可される条件に紹介率や逆紹介率（症状が安定した患者を地域病院や診療所に逆に紹介して戻した割合）が大きくかかわっています。地域医療支援病院として認められれば、入院基本料に加算が付けられる（病院が得る診療報酬が増える）ため、これもある種の誘導と言えるでしょう。このようにして、大病院には、紹介状を持参する初診患者を増やそうというインセンティブ（誘導）が働いています。
紹介状を持たずに大病院を受診すると特別料金がかかることも
紹介状は、正式には「診療情報提供書」と言います。患者が診療所などで紹介状を書いてもらうと、「診療情報提供料」という診療報酬が発生します（患者には定率の自己負担が生じます）。一方、紹介状を持たずに200床以上の病院を受診すると、保険外併用療養費制度の対象となり、特別料金がかかります。この特別料金は各病院が独自に定めていいことになっているので、数百円のところから、8000円台までさまざまです。
保険外併用療養費制度とは、一般的には認められない、いわゆる混合診療（保険診療を行いながら、自費の診療を同時に行うこと）を、国が定めた項目だけに限定して認める制度のことです。差額ベッド料などがこれに該当します。
200床以上の病院での特別料金は、初診の場合だけとは限りません。200床以上の病院で一定の治療を終えて、ドクターから地域病院や診療所に逆紹介することを提案されているにもかかわらず、患者が200床以上の病院にかかり続ける場合でも請求が可能なのです。ただ、再診時にも請求している医療機関は少なく、仮に請求していても、初診時の特別料金よりかなり安く設定されているようです。
大病院に直接かかりにくいことに不便を感じる方も、少なからずいらっしゃるでしょう。ただ、賛否は別として、紹介状の持参を求められる背景を、患者である私たちも知っておいた方がいいと思います。
大阪市生まれ。自らの患者体験から、患者の自立と主体的医療の必要性を痛感していた1991年11月、COMLと出会う。「私たち一人ひとりが『いのちの主人公』『からだの責任者』。そんな自覚を持った『賢い患者になりましょう』をキャッチフレーズとした活動趣旨に共感し、1992年2月にCOMLのスタッフとして参加。創設者の辻本好子氏の死去により、理事長に就任。COMLでは、電話相談や各種セミナーなどを積極的に実施。このほか、厚生労働省をはじめとした各種検討会の委員としても幅広く活動している。
