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外傷:頭部外傷

急性硬膜下血腫

きゅうせいこうまくかけっしゅ、Acute subdural hematoma

並木 淳

どんな外傷か

 頭蓋骨の内側で脳を包んでいる硬膜と、脳の間に出血がたまって血腫になったものです(コラム頭部の解剖図)。

原因は何か

 脳組織の挫滅(ざめつ)(脳挫傷(のうざしょう))があり、そこからの出血が脳の表面(脳表)と硬膜の間にたまり、硬膜下血腫になります。

 まれに硬膜と脳表とを結ぶ静脈(橋(きょう)静脈)が切れて出血することがあります。この場合は、たとえ頭部に打撲(だぼく)がなくても、脳が強く揺れるような外力(とくに回転性の外力)により出血します。

症状の現れ方

 血腫による圧迫と脳挫傷のため、頭蓋骨の内側の圧が高まり(頭蓋内圧亢進(ずがいないあつこうしん))、激しい頭痛、嘔吐、意識障害などが認められます。さらに、血腫の圧迫が脳ヘルニアの状態にまで進行すると、深部にある生命維持中枢(脳幹(のうかん))が侵され(呼吸障害など)、最終的には死に至ります。

 脳挫傷の局所の症状として、半身の麻痺(片麻痺(かたまひ))、半身の感覚障害、言語障害、けいれん発作などが現れることもあります。受傷直後に血腫ができて症状が現れることがほとんどですが、数時間たってから意識がなくなることもあり、注意が必要です。最近の統計では、重症の急性硬膜下血腫の13%で意識障害が遅れて現れています。意識障害出現までの時間はその81%が3時間以内でした。

 橋(きょう)静脈が出血源の場合は乳幼児に多いとされ、典型的な例では、乳児が後ろに転んで畳に後頭部を打撲し、数分間泣いたのち嘔吐やけいれん発作を起こし、意識がなくなるということがあります。

検査と診断

 血腫は頭部CTで白く映ります(高吸収域)。血腫は脳の表面に広がるため、三日月型になります。

治療の方法

 血腫の大きさと症状の程度によって、緊急に開頭血腫除去術(かいとうけっしゅじょきょじゅつ)が行われます。日本のガイドラインでは、血腫の厚さが1㎝以上を手術の目安にしています。

 血腫が少量の場合は手術の効果が低いため、重症でも薬物療法が選択されることが多く、頭蓋内圧亢進に対する脳圧降下薬(グリセオールやマンニトール)の点滴注射が行われます。頭蓋内圧亢進に対する特殊な治療法としてバルビツレート療法や低体温療法がありますが、副作用も大きいため適応は慎重に判断されます。

 脳ヘルニアが進行し、脳幹の機能が失われた場合(たとえば呼吸停止)は、手術での危険が高く、開頭手術を行えないこともあります。重症例では、局所麻酔で頭蓋骨に小さな孔(あな)をあけて血腫を抜く穿頭血腫(せんとうけっしゅ)ドレナージ術が行われることもあります。

 予後は、一般的に入院時の意識障害の程度に比例し、昏睡(こんすい)状態の重症急性硬膜下血腫の死亡率は70%、社会復帰は15%と報告されています。

頭部の解剖図

 頭部の基本的な構造は、脳が頭蓋骨(ずがいこつ)という入れ物に入っている状態といえます(図2)。頭蓋骨よりも外側を頭蓋外(ずがいがい)といい、頭部軟部組織がおおっています。頭蓋骨よりも内側を頭蓋内(ずがいない)といい、脳が髄膜(ずいまく)に包まれた状態で存在します。脳に対して影響を及ぼす頭蓋内の損傷の有無が、頭部外傷では問題になります。

 髄膜は外側から硬膜(こうまく)、くも膜、軟膜(なんまく)の3層構造になっています。硬膜は頭蓋骨の内側にぴったりと張りついている、厚紙のようなしっかりした膜です。くも膜は薄く弱い膜で、ピンセットでつまむと破れてしまいます。軟膜は脳の表面そのもので、はがすことはできません。くも膜よりも内側を、無色透明の脳脊髄液(のうせきずいえき)が満たしています。

並木淳

図2 頭部の解剖図

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