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感染症・食中毒など:細菌・ウイルスなどによる感染症/全身性、その他

感染性心内膜炎

かんせんせいしんないまくえん、Infectious endocarditis

加藤 哲朗、柴 孝也

どんな感染症か

 感染性心内膜炎とは、心臓の弁膜(べんまく)を中心とした内膜に病原体が定着し、そこで増殖して疣贅(ゆうぜい)(いぼ)を形成して周辺の組織を破壊していく疾患です。

 健常な人では起こりにくいのですが、心臓弁膜症・人工弁置換術(ちかんじゅつ)後や先天性心疾患心筋症など心臓基礎疾患をもった人では、心臓内の血液が逆流・乱流やジェット流を起こし、心内膜が傷つけられます。そこに一時的な菌血症からの病原体が付着・繁殖することが原因と考えられています。

 原因菌としては、緑色連鎖(りょくしょくれんさ)球菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌が多いとされます。また人工弁置換術後の人は、前述の菌のほかに表皮ブドウ球菌も原因菌になりえます。

 具体的な心臓の基礎疾患としては僧帽弁(そうぼうべん)閉鎖不全症僧帽弁逸脱(いつだつ)症候群、大動脈弁閉鎖不全症心室中隔(しんしつちゅうかく)欠損症動脈管開存症ファロー四徴症、閉塞性肥大型心筋症などがあります。

 また、一過性の菌血症を起こす検査・処置としては、出血を伴う歯科治療、扁桃腺(へんとうせん)摘出、消化管・気管粘膜を含む手術、食道静脈瘤(じょうみゃくりゅう)の硬化療法、前立腺手術、感染巣の切開排膿、経腟的(けいちつてき)子宮摘出、感染時の経腟分娩などがあります。

症状の現れ方

 発熱のほか、全身倦怠感(けんたいかん)、易(い)疲労感、体重減少といった非特異的な症状がみられます。不明熱(コラム)の原因として診断されることもしばしばあります。関節痛・筋肉痛も認められます。また、疣贅が内膜からはがれて血流に乗ると、脳塞栓症(のうそくせんしょう)などの動脈塞栓症を起こすことがあります。

 そのほか、手のひらの発疹、爪の下の線状出血、四肢末梢の結節(オスラー痛斑)などが認められることがあります。重篤な合併症として、心不全を来したり、感染性動脈瘤をつくり破裂して出血を起こしたりすることがあります。聴診では主に逆流性の心雑音が聴取されます。

検査と診断

 感染性心内膜炎が疑われる場合、いちばん重要な検査は血液培養です。抗菌薬が使用されていない状況であれば、ほとんどの場合で血液培養が陽性になります。24時間以内に3セットの検体を採取し、原因菌を同定します。

 心臓の超音波検査(エコー)を行うと、疣贅が認められます。経胸壁エコーよりも経食道エコーのほうが感度が高いとされています。

 一般検査では、白血球増多、赤沈亢進、CRPなどの炎症反応が陽性となるほか、尿検査異常、貧血、高ガンマグロブリン血症が認められたり、リウマチ因子が陽性になることもあります。

治療の方法

 原因菌に感受性のある抗生物質を大量かつ長期的に使用します。緑色連鎖球菌にはペニシリンを使用しますが、アミノグリコシド系抗生物質を併用することがあります。ペニシリンアレルギーの既往のある人や人工弁の症例では、バンコマイシンを用います。

 心不全が悪化する場合、原因菌が真菌(しんきん)である場合、塞栓症が反復する場合、膿瘍(のうよう)を形成した場合などは、外科的治療の対象となります。

 この病気は予防が重要になります。先に述べた心臓疾患のある人が歯科的処置などを受ける場合には、ペニシリンなどによる予防投与が必要です。

不明熱(ふめいねつ)

 不明熱とは、古典的には38.3℃以上の発熱が3週間以上続き、1週間の入院検査でも診断がつかないものと定義されています。しかし、実際には原因疾患の特定が困難な高熱疾患の意味合いで使用されていることもあります。

 不明熱の主な原因としては、感染症、悪性腫瘍、膠原病(こうげんびょう)およびその類縁疾患の3つがあげられます。感染症では、粟粒結核(ぞくりゅうけっかく)や肺外結核などの結核菌感染症、感染性心内膜炎、EBウイルスやサイトメガロウイルス感染症、そして肝臓や骨盤内の膿瘍(のうよう)などが重要です。また近年HIV感染症が不明熱の原因として発見されることもあります。悪性腫瘍では、ホジキン病を含む悪性リンパ腫のほか、腎細胞がん、大腸がん、肝細胞がんなどが不明熱の原因となることがあります。膠原病のなかでは成人型スティル病、血管炎症候群などがあります。そのほか、クローン病などの炎症性腸疾患、サルコイドーシスなどの肉芽種(にくげしゅ)性疾患、薬剤熱、血腫、内分泌疾患などが原因となることがあります。

 不明熱の原因検索には、一般的な病歴聴取に加えて生活歴や旅行歴、薬剤内服歴などの詳細な問診のほか、ていねいな診察と画像検査や血清検査を含む臨床検査が重要になります。

加藤哲朗、柴孝也

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