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感染症・食中毒など:細菌・ウイルスなどによる感染症/呼吸器

肺真菌症

はいしんきんしょう、Pulmonary mycosis

密田 亜希、澁谷 和俊

どんな感染症か

 一般にカビと称される真菌による肺感染症です。主な原因菌としては、アスペルギルスとクリプトコックスが知られています。肺真菌症の大半は、日和見(ひよりみ)感染症(コラム)として発症します。

 アスペルギルスが免疫能の低下した、とくに好中球(こうちゅうきゅう)の数や機能が減弱した患者さんに感染した場合には、最も重篤な病型である侵襲性(しんしゅうせい)肺アスペルギルス症として発症します。免疫能の低下が軽い場合には、菌の組織内への侵襲の程度が弱く、慢性の経過をたどる慢性壊死性(えしせい)肺アスペルギルス症などを発症します。

 また、感染症としての議論の余地を残しますが、非侵襲性肺アスペルギルス症(菌球症、アスペルギローマ)やアレルギー性気管支肺アスペルギルス症など、真菌が肺内で増殖することによるいくつかの病態が知られています。

 クリプトコックス症は、健常者にも発症します。この場合、肉芽腫性(にくげしゅせい)病変をつくりますが、多くは無症状で、自然治癒傾向があるといわれています。

 しかし、本症の多くも日和見感染症であり、とくにエイズのようにT細胞に重い障害がある場合には、肺から全身に散布され、全身性クリプトコックス症を引き起こします。

 このほかに少数例ですが、輸入真菌症として、コクシジオイデス症やヒストプラズマ症が報告されています。

症状の現れ方

 原因菌や病型によって症状の現れ方は異なり、肺真菌症に特異的な症状はありません。

 非侵襲性アスペルギルス症の場合は、もともと肺に空洞がある患者さん(多くは陳旧性肺結核(ちんきゅうせいはいけっかく))に発症し、臨床的には、咳(せき)、痰、喀血(かっけつ)、呼吸困難などの呼吸器症状とともに、発熱やるい痩(そう)(やせ)などの全身症状もみられます。

 侵襲性肺アスペルギルス症は、好中球減少症や大量のステロイド薬投与などの危険因子をもつ患者さんに発症し、急激な発熱や全身倦怠感(けんたいかん)などの全身症状に加え、さまざまな呼吸器症状がみられます。多くの症例では、全身状態が急速に増悪(ぞうあく)します。

 クリプトコックス症の場合、日和見感染ではさまざまな呼吸器症状や発熱、全身倦怠感などが認められますが、健常者に発症した場合の多くは無症状で、健康診断や他の疾患の経過観察中に、胸部X線の異常陰影として発見されます。

検査と診断

 いずれの肺真菌症でも、確定診断には病巣からの菌の証明が必要ですが、実際には困難な場合が少なくありません。

 非侵襲性肺アスペルギルス症、とくにアスペルギローマの場合、典型例では胸部X線やCTで空洞内に菌球が認められます。侵襲性肺アスペルギルス症では、結節影や浸潤性を認めますが、好中球減少時にはHalo サイン(小結節影、浸潤影を取り囲むスリガラス陰影)が、また好中球の回復時には、air-crescent サイン(結節性浸潤影の上面にみられる、透明度の高い半月形成)がみられる場合があります。

 クリプトコックス症の場合、エイズのように重篤なT細胞の障害がある時には、まったく異常陰影を示さないことが知られています。また、健常者に発症した場合には、多発性の結節影を認めます。

 補助診断としては、血清中の抗原検出が広く用いられています。しかし、非侵襲性アスペルギルス症や健常者に発症したクリプトコックス症などのように、抗原の血中への曝露(ばくろ)が少ない場合には、検出されにくくなるので注意が必要です。

治療の方法

 重症度や病型により用量は異なりますが、抗真菌薬の全身投与が原則です。アスペルギルス症の場合は、アゾール系、ポリエン系ならびにキャンディン系抗真菌薬のうちのどれか1つを、またクリプトコックス症の場合は、前2者から1つを選択します。

病気に気づいたらどうする

 前述のように多くの肺真菌症は日和見感染として発症するので、好中球減少症や大量のステロイド薬投与、HIV感染、臓器移植などの重篤な基礎疾患がある患者さんでは、常に肺真菌症の発症に留意する必要があります。何らかの呼吸器症状や全身症状が現れた場合は、すみやかな検査と治療が必要です。

日和見(ひよりみ)感染

 日和見感染とは

 感染とは、原因となる病原体がヒトの体内に侵入し、増殖することで起こります。しかし、私たちの周囲の環境には多くの微生物が存在し、また腸管内を始めとして体内にも多くの常在菌を保有しているにもかかわらず、感染症が起こらないのはなぜでしょうか?

 それは私たちの体内では、感染を防御する仕組みがうまくはたらいているからです。この仕組みを一般的に「免疫(めんえき)」と呼びます。免疫がうまくはたらいている状態では、体のなかにいる微生物はうまく押さえ込まれ、おとなしくしています。しかしいったん免疫の能力が衰えてくると、たとえ毒力が弱い病原体であっても、体内で増殖し感染を起こすことが可能になります。

 このように免疫能の低下した状態で、弱毒の病原体によって起こる感染症を「日和見感染」と呼んでいます。

 免疫と病原体の関わり

 免疫は実にさまざまな仕組みによって成り立っています。大きく分ければ「自然免疫」と「獲得免疫」の2つがあります。自然免疫は好中球(こうちゅうきゅう)やマクロファージ、補体(ほたい)などがはたらき、いきなり病原体が体内に入ってきてもすぐに対処でき、どのような種類の病原体にも広く対応します。

 一方、獲得免疫ではリンパ球が主としてはたらき、特定の病原体に効率よく対処しますが、初感染の場合は迅速な対応は難しいという面をもっています。さらに獲得免疫は抗体を利用する「液性免疫」と、感染している細胞を直接攻撃する「細胞性免疫」に分類されます。

 免疫能が低下するといっても、これらの免疫のなかのどの部分が障害を受けるかによって、感染を起こしやすい病原体の種類も違ってきます。たとえば肺炎球菌やインフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌などに対しては、好中球、マクロファージなどによる自然免疫と、抗体による液性免疫が重要です。先天性の免疫不全によってこれらの機能が低下している場合は、小児期から何度も感染を繰り返したり、重症の感染に陥(おちい)ったりします。

 一方、ウイルス、真菌、結核菌(けっかくきん)などに対しては細胞性免疫が重要であり、HIV感染症例や臓器移植後の症例では、細胞性免疫の低下に伴って、サイトメガロウイルス感染、カリニ肺炎、消化管カンジダ症、肺結核などの感染を起こす確率が高くなります。

 日和見感染の原因

 先天性の免疫不全患者以外で、どのような人が免疫能が低下しやすいかを考えてみますと、がんや糖尿病、脳梗塞・脳出血、高度の熱傷や外傷などの疾患がある人があげられます。また手術や免疫抑制薬の投与など医療行為に伴って免疫不全の状態に陥る場合があり、医原性の免疫不全とも呼ばれています。

 治療の方法

 治療としては、抗菌薬を用いて感染している病原体を押さえ込むことが第一ですが、日和見感染は免疫不全という状態のうえに成り立つ感染症ですから、免疫グロブリンという抗体を投与したり、G‐CSFという白血球を増やす薬を用いるなど、免疫機能を高める工夫も必要です。しかし、免疫不全を起こすもともとの病気が改善しなければ、感染症を起こす確率は高く、治療も困難な場合が多いのが現状です。

松本哲哉

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