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血液・造血器の病気:出血傾向

播種性血管内凝固症候群(DIC)

はしゅせいけっかんないぎょうこしょうこうぐん(DIC)、Disseminated intravascular coagulation (DIC)

小嶋 哲人

どんな病気か

 元来、正常な血管内では、血管内皮の抗血栓性や血液中の抗凝固因子のはたらきにより、血液は凝固しないような仕組みをもっています。

 播種性血管内凝固症候群(DIC)は、さまざまな重症の基礎疾患のために過剰な血液凝固反応活性化が生ずるため生体内の抗血栓性の制御能が十分でなくなり、全身の細小血管内で微小血栓が多発して臓器不全、出血傾向のみられる予後不良の病気です。

原因は何か

 DICの基礎疾患には、急性前骨髄球性白血病(ぜんこつずいきゅうせいはっけつびょう)・前立腺(ぜんりつせん)がん肺がんなどの悪性腫瘍、前置胎盤早期剥離(ぜんちたいばんそうきはくり)・羊水塞栓(ようすいそくせん)などの産科的疾患、敗血症(はいけつしょう)、熱傷(ねっしょう)、外傷など、さまざまな重症の疾患があります。

 これらの基礎疾患の悪化に伴い、生体内の抗血栓性の制御をはるかに超える大量の凝固促進物質(組織因子)が血管内に流入(出現)することがDICの原因と考えられています。

 悪性腫瘍(がん)細胞が産生し、胎盤(たいばん)・羊水中にも多量に含まれる組織因子は、敗血症の時にはエンドトキシン刺激により単球・内皮細胞に大量に発現することが判明しており、DICの原因物質であることが知られています。

症状の現れ方

 DICでは、全身に多発する血栓形成に伴って血小板や凝固・線溶(せんよう)因子の消費・欠乏状態を起こして、皮膚の紫斑(しはん)や点状出血、静脈注射痕からの出血、下血、血尿など全身の出血傾向を生じます。

 また、多発する微小血栓のために虚血性(きょけつせい)循環障害を生じ、さまざまな臓器症状(腎臓での乏尿、無尿、肺での呼吸困難、消化管では急性潰瘍による下血、中枢神経系では意識障害など)を生じ、進行すると多臓器不全で死に至ることもまれではありません。

検査と診断

 DICの確定診断には、一般的に1988年に改訂された厚生省(当時)研究班のDIC診断基準が用いられていますが、緊急時では血小板数・フィブリノゲン値の減少度、あるいはFDP値(フィブリン分解産物)が有用です。

 また、DICの準備状態を早期に把握することも重要で、これには凝固亢進状態を鋭敏に検出できるトロンビン・アンチトロンビンⅢ複合体(TAT)やプラスミン・α2プラスミンインヒビター複合体(PIC)、あるいはDダイマーなどの測定が有用です。

治療の方法

 ①DIC基礎疾患の治療

 原因となる基礎疾患の治療が極めて重要です。しかし、基礎疾患の除去は容易でなく、しかも時間のかかる場合が多く、実際には抗凝固療法などによりDICをコントロールしつつ基礎疾患の治療を行うことが必要になります。

 ②抗凝固療法

 DICでは、基礎疾患により引き起こされた過凝固(かぎょうこ)状態を制御するために抗凝固療法が必要です。一般的薬剤として、アンチトロンビン(AT)と結合してATの抗トロンビン作用を著しく促進するヘパリンがあります。

 しかし、ヘパリンには出血症状を助長する副作用があり、その軽減を目的に開発された低分子量ヘパリン(フラグミン)、あるいは生体内細胞外マトリックス成分のひとつであるヘパラン硫酸を主成分とするヘパリノイド製剤(オルガラン)や血管内皮に存在するトロンボモジュリンの遺伝子組換え型製剤(リコモジュリン)が使われています。

 また、セリンプロテアーゼであるトロンビンなどの活性化凝固因子の阻害作用をもつメシル酸ガベキサート(エフオーワイ)とメシル酸ナファモスタット(フサン)もDICの治療薬として使われています。ヘパリンに比べて抗凝固活性は弱いものの、高サイトカイン血症を伴う敗血症によるDICの病態には有効性が期待できます。

 ③補充療法

 DICの消費性凝固障害のために出血傾向が顕著な時には、抗凝固療法を十分に行いつつ、濃厚血小板(PC)、新鮮凍結血漿(けっしょう)(FFP)、あるいは濃縮AT製剤(アンスロビンPまたはノイアート)などを適宜投与して血液成分補充を行う必要があります。

病気に気づいたらどうする

 基礎疾患で入院治療を行っている時に、病状が悪化して発症する場合が多くみられます。医療機関では、基礎疾患が悪化してDICを起こす危険性があることを念頭において素早く診断し、適切な治療をする必要があります。

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