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血液・造血器の病気:出血傾向

特発性血小板減少性紫斑病

とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう、Idiopathic thrombocytopenic purpula

東原 正明

どんな病気か

 特発性血小板減少性紫斑病(ITP)は、血小板に対する自己抗体(自分の体を攻撃してしまう免疫物質)が血小板に結合した結果、網内系(もうないけい)細胞である組織マクロファージにより貪食(どんしょく)、破壊されて血小板が減少し、出血傾向を来す疾患です。

 日本の年間発生は1000~2000人、男女比は約1対2で、女性に多い疾患です。ITPによる死亡率は5%以下で、頭蓋内(ずがいない)出血および腹腔内(ふくくうない)出血が主な死因です。自然寛解(かんかい)も数%報告されています。

 本疾患は、厚生労働省の特定疾患に指定されていて、申請受理により医療費補助が受けられます。

原因は何か

 免疫異常によって産生される血小板に対する自己抗体は、血小板関連免疫グロブリンG(PAIgG)とも呼ばれ、血小板膜に結合し脾臓(ひぞう)、肝臓、骨髄(こつずい)の網内系細胞(主にマクロファージ)に貪食され、その結果、血小板が減少します。PAIgGが骨髄巨核球(こつずいきょかくきゅう)へ結合して巨核球の成熟を障害することも考えられています。

 また、抗血小板抗体により血小板機能異常を来し、出血傾向を助長している可能性もあります。これらの免疫異常の原因は不明です。

症状の現れ方

 ITPは急性型と慢性型に分類されます。急性型は感冒様(かんぼうよう)症状が前駆症状のことが多く、その原因としてウイルス感染症があげられています。慢性型の一部は、ヘリコバクター・ピロリ菌(以下、ピロリ菌)感染が原因といわれています。

 症状は紫斑(しはん)(点状出血あるいは斑状出血)が最も頻度が高く、鼻出血、口腔粘膜出血、血尿、下血がみられることもあります。最近は、出血傾向がみられない時期に、健診で血小板の減少を指摘され診断に至ることもあります。

検査と診断

 出血症状があり、特徴的な検査所見がみられ、基礎疾患を否定された場合に診断されます。とくに、偽性(ぎせい)血小板減少症(コラム)、遺伝性巨大血小板減少症、骨髄異形成(こつずいいけいせい)症候群、膠原病(こうげんびょう)(全身性エリテマトーデスなど)、薬剤性血小板減少症の除外が重要です。

 検査所見の特徴は、血小板減少(10万/μl以下)以外に、骨髄では幼若な骨髄巨核球が正常ないし増加し、PAIgG値および網血小板(若い血小板)率も増加します。出血時間は延長しますが、凝固系検査は正常です。出血を伴う時は鉄欠乏性貧血(てつけつぼうせいひんけつ)を伴うことがあります。

治療の方法

 急性ITPは6カ月以内に90%以上は自然軽快するので、発症2週間以内の高度の血小板減少による出血症状への対応が大切です。慢性ITPと区別がつかない場合は、慢性ITPの治療指針に準じて対応します。

 慢性ITPでは、最近、ピロリ菌感染がみられる患者さんにピロリ菌除菌で血小板数が上昇することがあることから、治療戦略が見直されています(図13)。すなわち、慢性型ITPと診断されたら、ピロリ菌感染の有無を調べ(尿素呼気試験、血清抗体価、便中ピロリ菌抗原など)、陽性であればまず除菌を行います。

 ピロリ菌除菌をしても無効の場合、あるいはピロリ菌が陰性の場合、血小板数が3万/μl以上では経過観察、2万/μl 以下では、スタンダード治療として、まずステロイド療法を行い、反応が悪い場合は脾摘術(ひてきじゅつ)を施行するのが基本的な治療方針です。

 診断時には、基礎疾患の存在が明らかでなくても、副腎皮質ステロイド薬の減量中に基礎疾患が顕在化してくることがあるので注意が必要です。副腎皮質ステロイド薬長期投与の副作用・合併症として、白内障(はくないしょう)、骨粗鬆症(こつそしょうしょう)と骨折、感染症、消化管出血、糖尿病、精神神経症状、満月様顔貌(がんぼう)などがあります。

 脾摘術は最近は内視鏡的脾摘出術で開始することが多く、開腹脾摘出術へ移行するのは10%程度です。脾摘後の長期経過中に敗血症(はいけつしょう)や髄膜炎(ずいまくえん)などの重篤な感染症がみられることがあり、術前に肺炎球菌ワクチンの予防接種を行います。

 以上の治療法に反応しない難治性ITPに対しては、サルベージ療法(救済的療法)として免疫抑制薬(アザチオプリンあるいはシクロホスファミド)、ビンカアルカロイド、コルヒチン、ダナゾールなどの薬を試みますが、効果は一過性です。シクロホスファミド大量療法、多剤併用療法、末梢血幹細胞移植などによる強力な免疫抑制療法、新しい試みとしてトロンボポエチン受容体(じゅようたい)アゴニストもありますが、使用できるまでにはまだ時間が必要です。

病気に気づいたらどうする

 血小板の数や臨床症状により治療の緊急性が異なるので、血液専門医を受診し、適切な検査と治療を受けることに徹します。二次性の血小板減少症(コラム)を鑑別してもらうことも重要です。

図13 特発性血小板減少性紫斑病の治療戦略
偽性血小板減少症(ぎせいけっしょうばんげんしょうしょう)

 血液検査において、採血管に入っているEDTA(抗凝固薬)が血小板膜に作用し血小板が凝集(ぎょうしゅう)するので、自動血球測定器がそれらの凝集塊を赤血球や白血球としてカウントし、血小板の数値が実際より低く示される減少症です。塗抹標本では血小板凝集塊がみられます。EDTA以外の抗凝固薬を使用すれば正常値になります。

東原正明

二次性あるいは薬剤起因性血小板減少症

 血小板減少とは、血小板数10万/μl以下の状態と定義されています。

 ●二次性血小板減少症

 基礎疾患があり、血小板造血の抑制や自己抗体産生による血小板の破壊により血小板の減少がみられる病態で、機序(仕組み)別に以下のように分類されます。

 ①遺伝性巨大血小板減少症

 ITPと誤診されやすい疾患群です。その一種であるメイ・ヘグリン異常では、赤血球くらいの巨大な血小板、血小板減少、白血球封入体(ふうにゅうたい)がみられます。最近、原因として収縮蛋白ミオシン重鎖(じゅうさ)の遺伝子変異が報告されています。

 そのほか、バーナード・スーリエ症候群、アルポート症候群などがあります。

 ②自己免疫性疾患

 膠原病(こうげんびょう)(とくに全身性エリテマトーデス)、甲状腺疾患などで血小板が減少することがあります。

 ③血小板造血異常

 急性白血病などの血液悪性腫瘍や固型がんの骨髄浸潤(こつずいしんじゅん)では巨核球(きょかくきゅう)低形成を起こします。

 巨核球は、血小板の母体ともいうべき細胞で、骨髄の巨核球の細胞質が毛細血管腔に突起を伸ばし、それがちぎれて血小板となり、血管内に放出されることがわかってきました。再生不良性貧血では造血幹細胞(ぞうけつかんさいぼう)レベルでの異常により汎(はん)血球減少を来します。

 ④無効造血

 造血幹細胞が分化増殖する過程で死滅する病態で、悪性貧血、発作性夜間血色素尿症(けっしきそにょうしょう)、骨髄異形成(こつずいいけいせい)症候群などがあげられます。

 ⑤ウイルス感染症

 麻疹(ましん)、風疹(ふうしん)、インフルエンザなどでは、血小板自己抗体の産生や巨核球産生の抑制を介して血小板が減少します。

 ⑥同種抗体産生

 胎盤(たいばん)を通して母体の血小板に対する同種抗体(自分のものでない血小板膜抗原に対する抗体)や自己抗体が胎児に移行して血小板減少を起こす場合や、輸血後血小板減少症があります。

 輸血後血小板減少症とは、不適合輸血により輸注された血小板に対して同種抗体が形成され、輸血後1週間くらいから血小板が減少するものです。

 ⑦血管内微小血栓形成による消費

 血栓性(けっせんせい)血小板減少性紫斑病(しはんびょう)、溶血性尿毒症(ようけつせいにょうどくしょう)症候群、播種性(はしゅせい)血管内凝固症候群、抗リン脂質抗体症候群があげられます。

 ⑧脾臓内血小板プールの増加

 脾臓(ひぞう)内に貯留する血小板数(血小板プール量)は、健康人は約30%程度ですが、肝硬変(かんこうへん)、バンチ症候群、悪性リンパ腫など脾腫(ひしゅ)がみられる疾患では増加し、また破壊が起こるため末梢での血小板数が減少します。

 ●薬剤起因性血小板減少症

 薬剤使用歴があり、最初に薬剤を使用してからある一定期間(通常1週間くらい)あとに血小板減少症が出現した場合、本症を疑います。以下のような2つの作用機序が考えられています。

 ①薬剤による血小板産生低下

 抗がん薬、代謝拮抗薬、サイアザイド系利尿薬、エストロゲン製剤やアルコールによる骨髄巨核球低形成のためです。

 ②免疫学的機序による血小板破壊

 ヘパリン、キニジン、キニン、ジギタリス製剤、金製剤、サルファ薬などは血小板抗体の産生を誘発する代表的な薬剤です。

 薬剤による血小板減少症を疑った場合は投薬の中止が第一です。中止後3週間以内に血小板数は回復します。

東原正明

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