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腎臓と尿路の病気:尿路結石症

上部尿路結石の診断と治療

じょうぶにょうろけっせきのしんだんとちりょう、Diagnosis and treatment of upper urinary tract lithiasis

坂本 善郎

腎臓結石(じんぞうけっせき)

どんな病気か

 結石は、多くは腎臓で形成されます。腎盂(じんう)・腎杯(じんぱい)内に結石がある場合は自覚症状に乏しいことが多く、検診で尿潜血を指摘され、精密検査で初めて発見されることもあります。

 腎杯頸部(じんぱいけいぶ)はやや狭いため、結石が形成されやすく、また形成された結石が通過しにくいため、腎杯が拡張して軽度の鈍痛が起こることがあります。腎盂尿管移行部も、尿管の生理的狭窄部位のひとつであるため、腎盂で結石が大きくなることがあります。

 腎盂の形に鋳型(いがた)状の結石が形成されるサンゴ状結石は、腎結石の終末状態です。

検査と診断

 外来でまず行われる有用な検査は超音波検査です。腹臥位(ふくがい)(腹ばい)または背臥位(はいがい)(あお向け)で腎臓を観察すると、腎盂・腎杯の位置にきらきらと白く見える高エコー像とアコースティックシャドウ(音響陰影)として写ります。

 結石が腎盂に嵌頓(かんとん)(はまりこむ状態)した場合には、腎盂・腎杯が拡張する水腎症(すいじんしょう)を呈します。この場合には腎部の疼痛が起こります。

 腎盂・腎杯全体に結石が形成されたサンゴ状結石は、腎尿管膀胱部単純X線検査(KUB)でも腎盂・腎杯の形態がわかるような結石形態を示します。

 ヨード系造影剤にアレルギーを起こす人がいるので、最近は静脈性腎盂造影が行われることは少なくなり、代わりにCT検査が行われるようになりました。CTでは結石の3次元的な位置関係を把握することができます。また、X線陰性結石(X線では写らない)の尿酸結石やシスチン結石に対してもCTは有用です。

治療の方法

 結石の治療は、①鎮痛などの対症療法、②自然排石を促す待機療法、③尿酸結石やシスチン結石に対する溶解療法、④外科的治療法に分けられます。結石の形態にもよりますが、約8㎜以下、とくに5㎜以下の結石は自然排石が可能といわれています。

 ①対症療法

 疼痛がある場合には、鎮痛薬(インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射)、鎮けい薬を使用しながら、結石形成抑制薬などを投与します。

 ②待機療法

 水分摂取は最も重要な治療になりますが、吐き気・嘔吐が強い場合や脱水傾向がある場合には補液を行います。

 適度な運動(縄跳びなど)も有用です。

 尿路感染症を伴っている場合には起炎菌(原因となる菌)を特定し、抗菌薬の投与を行います。

 ③溶解療法

 一部が自然排石されて、結石分析により尿酸結石であると判明した場合には、キサンチンオキシダーゼ阻害薬であるアロプリノール(ザイロリック)と尿アルカリ化を図る目的でクエン酸製剤を投与します。

 シスチン結石の場合には、シスチンの溶解性を高めるために、ペニシラミン(メタルカプターゼ)などの投与と尿アルカリ化、尿量増加を図ることで、効果が得られます。

 ④外科的治療法

 自然排石が期待できない大きい結石に関しては、体外衝撃波砕石術(たいがいしょうげきはさいせきじゅつ)(ESWL、コラム)を行います。サンゴ状結石の場合などは経皮的腎砕石術(けいひてきじんさいせきじゅつ)(PNL、コラム)などの内視鏡手術が行われます。腎切石術・腎盂切石術などの開放手術はほとんど行われなくなりましたが、最終的に腎摘出術を行う場合はあります。

 尿管結石が嵌頓(尿管にはまって完全閉塞を起こす状態)して腎盂腎炎を併発した場合には、抗菌薬の投与を十分行います。しかし、結石嵌頓が改善せず、解熱しない場合には、尿管にステントというシリコン性の細いチューブを挿入・留置し、尿路閉塞を解除する必要があります。

 結石嵌頓が強い場合には、尿管ステント挿入が困難な場合もあります。このような場合には、経皮的腎瘻(けいひてきじんろう)(皮膚から腎盂までにバイパスのチューブを挿入する)を造設することもあります。いずれにしても腎孟腎炎を併発しているため、この処置は菌血症を引き起こしてしまう可能性もあり、慎重な対応が必要です。

 結石は再発を起こしやすい病気であるため、破砕・排石後も定期的なチェックが必要です。

尿管結石(にょうかんけっせき)

どんな病気か

 尿管結石は、腎臓で形成された結石が尿管に下降してきた場合の結石です。

 尿管には、腎盂(じんう)尿管移行部、血管(総腸骨(そうちょうこつ)動脈)交差部、尿管膀胱移行部の3カ所に生理的狭窄部位(きょうさくぶい)といわれる狭い部分があります。前述したように直径8㎜以下の結石は、尿管を通過して自然排石が期待できますが、このような生理的狭窄部位では結石の通過は簡単ではなく、このため尿流の停滞を起こして水腎症を呈することがあります。

 結石が尿管で通過障害を起こすと、激痛が生じます。患者さんは七転八倒するような痛みに見舞われ、冷や汗が出たり、不安におそわれます。

検査と診断

 診断は腎結石と同様に、身体所見、尿検査、腹部超音波、CT検査、静脈性腎盂造影を行います。MRI検査は結石の診断にはあまり有用ではありません。静脈性腎盂造影では、腎盂腎杯・尿管の拡張(水腎(すいじん)・水尿管症(すいにょうかんしょう))を呈し、拡張した尿管と正常尿管の境界部に単純X線像で白く見える結石様陰影が認められれば診断可能です。

 結石が腸管ガス像や骨(仙腸(せんちょう)関節など)と重なっている場合には、わかりにくいこともあります。この場合は左右差を見ることが重要です。骨と重なっている場合はCTが診断に有用なこともありますが、CTは断層像のため、スライス面によっては結石を描出しないこともあることを念頭におく必要があります。

 尿酸結石やシスチン結石は、X線透過結石であるため(カルシウムを含有していないため、X線像で白く見えない)、単純X線検査では診断できません。その際は、静脈性腎盂造影で尿管の拡張・狭窄が認められ、かつその部位に超音波またはCT像で結石様陰影が確認できれば診断可能です。

 尿路結石と区別が必要なものには、腎部・腹部・骨盤内にある石灰化像があります。

 ①静脈石:中心部が淡く見えます。結石の場合はだ円体をしていて、逆に中心部が濃く見えます。静脈性腎盂造影による尿管の走行で最終的には区別できます。

 ②消化器系石灰化:胆石、膵臓の石灰化(慢性膵炎(すいえん))、腸間膜リンパ節の石灰化、虫垂・結腸憩室(けいしつ)内のバリウム残存などがあります。

 ③その他:腹部大動脈の石灰化、とくに動脈瘤(どうみゃくりゅう)がある場合や、精管・精嚢(せいのう)の石灰化、子宮筋腫(しきゅうきんしゅ)・卵巣嚢腫(らんそうのうしゅ)(類皮嚢腫(るいひのうしゅ))などがあげられます。

 壮年期以降の場合には、尿路上皮(にょうろじょうひ)悪性腫瘍(膀胱がん、腎盂・尿管がんなど)の合併がないかを確認するために、尿細胞診を行うことがあります。

治療の方法

 腎結石と同様で、疼痛がある場合には鎮痛薬(インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射)、鎮けい薬、結石形成抑制薬などを投与し、水分摂取・補液を行います。適度な運動(縄跳びなど)も有用です。尿路感染症を伴っている場合には、抗菌薬の投与も行います。

 腎結石と同様に、尿管ステントや腎瘻(じんろう)造設が必要なこともあります。とくに、両側尿管結石嵌頓(かんとん)の場合には、腎後性(じんごせい)腎不全(尿管が両側完全閉塞されることによる急性の腎不全)となり、緊急で両側または片側の尿管ステント留置または腎瘻(じんろう)造設が必要になります。自然排石が期待できない場合や水腎症が進行している場合には、手術を行います。

 結石が中部尿管よりも腎臓に近い位置にある場合には、体外衝撃波砕石術(ESWL、コラム)を行いますが、これよりも膀胱側に近い下部尿管結石では経尿道的尿管砕石術(けいにょうどうてきにょうかんさいせきじゅつ)(TUL、コラム)を行います。これは、尿道から内視鏡(尿管鏡)を挿入し、尿管口から尿管内へ進めて結石を直視下に観察しながら結石破砕を行う手術です。

 最近はほとんど行われなくなった腎盂切石術や尿管切石術は、開腹して腎盂・尿管を切開し、結石を壊さないようにして採石することが基本でしたが、ESWLやTULは皮膚に傷はできないものの、完全に採石できるとは限らず、残石の問題が残ります。ただし、観血的手術の場合は再手術は難しいですが、ESWLもTULも再手術は可能です。

 ESWLおよびTULを行ったあとは、尿流を保つ目的で、直径2~2.5㎜の尿管ステントを留置します。ESWLは鎮痛薬(ペンタゾシンなど)または硬膜外(こうまくがい)麻酔下で、TULは腰椎(ようつい)麻酔下または硬膜外麻酔下で行います。入院日数は3~4日です。

体外衝撃波砕石術(たいがいしょうげきはさいせきじゅつ)(ESWL)

 ESWLは、上部尿路結石治療の中心を占めています。近年では第3世代の砕石装置が登場し、機器も進歩しています。衝撃波発生装置は水中放電方式、電圧方式、電磁波変換方式に大別されます。衝撃波の伝播(でんぱん)方式には、患者さんの体を水槽内に入れる湿式と、水槽を使用しない乾式があります。

 結石に照準を合わせる方法には、X線透視または超音波を用います。X線透視照準法は、X線非透過性結石(通常のカルシウム含有結石)に対しては結石に照準を簡単に合わせられますが、尿酸結石、シスチン結石などのX線透過結石や腸管ガスが多い場合には照準が合わせられません。超音波照準法はX線被曝(ひばく)がない点はよいのですが、尿管結石の場合に照準が合わせにくい欠点があります。

 麻酔は、初期には全身麻酔を行っていましたが、硬膜外(こうまくがい)麻酔や局所麻酔、鎮痛薬(ペンタゾシンなど)を用いても治療できるようになり、入院日数も短縮できるようになりました。一般には、経過観察を含めて数日の入院をしますが、1泊または日帰り手術も可能になりました。

 治療するうえでの問題点として、破砕された結石の小片が尿管内に詰まるストーン・ストリートや、血尿、腎周囲・腎被膜下血腫(じんひまくかけっしゅ)などがあります。このため、抗凝固薬投与時など出血しやすい状態でのESWLは好ましくありません。

 また、結石の近くに動脈瘤(どうみゃくりゅう)(腹部大動脈瘤、腎動脈瘤)がある場合は、症例によっては施行できないこともあります。骨盤腎(腎臓の位置異常で、骨盤内にあるもの)や小児ではあまり推奨されていません。

坂本善郎

内視鏡的操作による尿路結石除去術

 経皮的腎瘻(けいひてきじんろう)造設後に経皮的に内視鏡(腎盂鏡(じんうきょう))を挿入して腎盂内の結石を観察しながら破砕する経皮的腎砕石術(さいせきじゅつ)(PNL)と、尿道・尿管に内視鏡(尿管鏡)を挿入して尿管結石を破砕する経尿道的尿管砕石術(TUL)があります。

 体外衝撃波砕石術(ESWL)に先駆けてPNLが施行されていましたが、ESWLの普及によってPNLは限定された治療法になりました。しかし、ESWLも限界があるため、大きな結石に関しては依然としてPNLは有用です。

 中部尿管以下の結石で一般によく行われるTULは、腰椎(ようつい)麻酔または硬膜外(こうまくがい)麻酔下に砕石位(両足を開いて軽く上にあげた体位)で行います。

 膀胱鏡を挿入し、尿管口から尿管・腎盂までガイドワイヤーを挿入し、膀胱鏡を抜いてから、尿道から尿管鏡をガイドワイヤーに沿って尿管内に挿入します。熟練していればガイドワイヤーは必ずしも必須ではありませんが、目安になるので安全な方法です。

 尿管口が狭い場合には、尿管バルーンダイレーターで拡張してから尿管鏡を尿管内に挿入します。

 尿管鏡は通常、硬性尿管鏡を使用しますが、結石が衝撃などで腎盂内にもどってしまった場合には、軟性尿管鏡を使用して砕石するか、尿管ステントを留置してESWLに切り替える必要があります。

 内視鏡下およびX線透視下で、尿管鏡を進めて結石まで到達させます。次に、結石を観察しながら砕石装置で砕石します。砕石装置は大きく分けて、超音波、レーザー、圧搾(あっさく)空気電気衝撃(小型のドリルのようなもの)、電気水圧衝撃の4種類があります。排石可能な大きさになるまで砕石して、尿管ステントを留置して手術は終了です。

 PNLは、硬膜外麻酔または全身麻酔下に腹臥位(ふくがい)(腹ばい)で行います。まず、超音波ガイド下およびX線透視下で腎杯を穿刺し、腎瘻を造設します。サンゴ状結石や大きな腎結石の場合には腎瘻を造設するスペースがあまりなく、困難な場合もあります。腎瘻が造設されたあとは、腎盂鏡が挿入できるまで腎瘻を拡張して腎盂鏡を挿入します。

 TULと同様に、内視鏡観察下に砕石装置で破砕します。大きな結石の場合には、結石を直接体外につまみ出すこともあります。砕石後は腎瘻を留置して手術は終了です。

坂本善郎

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