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肝臓・胆嚢・膵臓の病気:肝臓の病気/肝炎

B型慢性肝炎

ビーがたまんせいかんえん、Chronic hepatitis B

横須賀 收、深井 健一

どんな病気か

 B型慢性肝炎は、B型肝炎ウイルス(HBV)の感染が持続することによって起こる病気です。HBVは血液感染および性交渉などにより感染しますが、持続感染者(キャリア)のほとんどは生後早期に感染したケースです。

 主な感染ルートとしては、HBVキャリアの母親から生まれた子どもへの感染(母子感染または垂直感染)があります。ただし、日本では1986年に抗HBsヒト免疫グロブリン(HBIG)製剤とB型肝炎ワクチンを用いた母子感染防止事業がスタートしており、現在23歳以下の年代におけるHBVキャリア率は極めて低くなっています。それでもなお、それ以上の年代の人を主として120万~130万人のHBVキャリアが存在しています。

 一方、成長後に感染した場合(水平感染)には急性肝炎を発症しますが、これまで日本での感染は一過性であり慢性化することはほとんどありませんでした。しかし近年、欧米に多いウイルス遺伝子型(ジェノタイプA)による急性肝炎が増加しており、水平感染後に感染が長引き慢性化する症例も増えてきています。

 感染したHBVは肝臓内で増殖しますが、基本的にはウイルス自身が肝細胞を傷害することはありません。したがって、免疫能が未発達な乳幼児期には、肝炎を起こさずに無症候性(むしょうこうせい)キャリアとして経過します(免疫寛容期(めんえきかんようき))。

 その後、思春期以降になるとウイルスを体内から排除しようとする免疫反応が起こり、肝炎を発症します。多くの場合は肝炎の症状も軽く、肝障害はあまり進行しませんが、HBVキャリアの約10~20%が慢性肝炎(6カ月以上肝炎が持続する状態)に移行し、さらに慢性肝炎が長期間持続すると肝硬変(かんこうへん)、肝臓がんへと進行します(図2)。

原因は何か

 HBVはキャリアの肝臓で増殖し血液中を循環しています。リンパ球を主体とする免疫担当細胞がHBVを異物として認識し、肝臓から排除するために活性化すると、HBVだけでなく、その増殖部位である肝細胞も同時に破壊します。キャリアではHBVを完全に排除することが困難なため、長期間にわたり肝臓が傷害される結果、慢性肝炎となります。

症状の現れ方

 一般に肝炎の症状としては食欲低下や悪心(おしん)などの消化器症状、倦怠感(けんたいかん)、黄疸(おうだん)が主なものですが、急性肝炎と異なり、慢性肝炎では徐々に肝臓が破壊されていくため自覚症状が出ないことがほとんどです。ただし、キャリアのなかでも肝炎が急速に進行(急性増悪(ぞうあく)、劇症化(げきしょうか))することがあり、このような場合には自覚症状が出現しますので注意が必要です。

 また、進行した肝硬変になると腹水が貯留して腹部膨満感が出現したり、黄疸が認められることがあります。また、アンモニアが高値になると肝性脳症(かんせいのうしょう)が出現します。

検査と診断

 ●血液検査

 AST(GOT)・ALT(GPT)は肝細胞中に存在する酵素であり、肝細胞が破壊されると血中に放出されるため、肝臓で炎症が起こると上昇します。

 また蛋白合成や解毒などの肝機能の程度(肝予備能)や肝線維化(せんいか)の程度は、アルブミン、総ビリルビン、アンモニア、血小板数、プロトロンビン時間、線維化マーカーなどにより評価できます。

 ●ウイルスマーカー

 HBs抗原が陽性の場合は、HBVに感染しており肝臓でHBVが増殖していることを意味します。感染が急性の場合はIgM‐HBc抗体が陽性となるのに対し、キャリアではHBc抗体が高力価陽性でIgM‐HBc抗体は陰性となり、鑑別に有用です。

 HBe抗原が陽性の場合は、HBVの増殖が盛んな状態を示しています。

 一方、HBe抗原陰性でHBe抗体陽性例では、多くの場合ウイルス増殖は低く抑えられていますが、一部の症例では依然としてウイルス増殖が持続していることがあります。したがって、HBV DNA定量法(リアルタイムPCR法など)により血液中のウイルス遺伝子の量を測定して、HBVの増殖状態を確認することが大切です。

 ●腫瘍マーカー

 HBVキャリア(とくに慢性肝炎や肝硬変例)では肝細胞がん合併のリスクがあるため、定期的にAFP、PIVKAⅡ、AFP‐L3分画などをチェックします。

 ●画像検査

 同様に肝細胞がんや腹水などを診断するため、定期的に腹部超音波検査、CT検査、MRI検査などを行います。

 ●上部消化管内視鏡検査

 肝線維化が進行すると胃食道静脈瘤(じょうみゃくりゅう)を合併することがあるので、必要に応じてチェックします。

治療の方法

 慢性肝炎の治療としては、抗ウイルス療法、肝庇護療法(かんひごりょうほう)、免疫賦活療法(めんえきふかつりょうほう)があります。

 B型慢性肝炎は、肝細胞で増殖するHBVが免疫細胞の標的となって発症するため、標的となるHBVを抑え込むことが重要であり、それを目的とした治療が抗ウイルス療法です。

 一方、免疫細胞による肝細胞への攻撃を緩和し、肝細胞壊死を防ぐことを目的として、肝庇護療法が行われます。

 その他、免疫賦活療法は、宿主のHBVに対する免疫応答を賦活化(活力を与えること)して、HBe抗原のセロコンバージョン(コラム)とその後のウイルス増殖抑制を目標とする治療です。

病気に気づいたらどうする

 前述したようにキャリアと診断されても特別な治療を必要としない場合も多いので、上記検査などを行って現在の肝炎の程度や肝病変の進行度などを評価することが大切です。その結果、慢性肝炎から肝硬変への進行を阻止するために必要であれば、抗ウイルス治療や肝庇護療法などを行います。

 生活面では栄養的にバランスのよい食事を心がけます。飲酒は肝障害を悪化させる可能性があり注意が必要です。運動や仕事などの制限はとくに必要ありませんが、肝炎の状態によっては安静が必要になることもあります。

 HBVは血液から感染するので、髭剃りや歯ブラシなどは共有せず、出血した血液はただちに処理することが必要です。洗濯、食器、入浴などは家族といっしょでも問題ありません。

 HBVの感染は、ワクチンやHBs抗体を含む免疫グロブリン製剤により予防することが可能です。通常の感染予防では、HBVワクチンを3回接種し、HBs抗体を作ることにより免疫を獲得します。母子間感染防御などで早急に免疫を獲得する必要がある場合は、ワクチンに免疫グロブリン製剤を併用します。

図2 HBVキャリアの臨床経過
B型肝炎ウイルス(HBV)キャリアの治療

 HBVキャリアでは症例によって臨床経過が大きく異なります。多くのキャリアでは自覚症状がないままに、自然経過でHBe抗原陽性/HBe抗体陰性からHBe抗原陰性/HBe抗体陽性へと変換し(HBe抗原のセロコンバージョン)、その後は長期(ほぼ一生)にわたりウイルスの増殖が抑制され、肝障害も再燃することなく経過します。したがって、このような症例では特別な治療を必要としません。

 一方、一部のキャリアではALT値異常が長期間持続し、慢性肝炎の状態となり、放置すると肝線維化(かんせんいか)が徐々に進行し、最終的には肝硬変(かんこうへん)へ進展しますので、それを防ぐために治療が必要になります。治療が必要か、必要ならどういった治療が適しているかは、患者さんの年齢およびウイルスマーカーの推移を含めた経時的な血液検査、また場合によっては肝生検(せいけん)などにより肝炎の進展段階を総合的に診断することが重要です。

 HBe抗原陽性例では肝臓でのウイルス増殖力が強く、血液中に多量のウイルスが存在していますが、血清ALT値が正常範囲で推移する場合には無症候性(むしょうこうせい)キャリアと考えられますので、治療は行わずに定期的に経過観察します。

 HBe抗原陽性で血清ALT値が異常変動する場合には、経時的なウイルス量の変化やHBe抗原量/HBe抗体価の推移をみて適切な治療を行います。とくに若年症例では、一定期間の肝炎活動期をへて自然経過でHBe抗原がセロコンバージョンし、ウイルス増殖が低下する可能性もあるため、抗ウイルス治療は行わずに経過をみるか、あるいは治療期間が限定されるIFN治療を行います。

 一方、ある程度の年齢(30~40歳)になっても肝炎が沈静化する傾向がみられない場合や、肝線維化の進行例では核酸アナログ治療が適応になります。

 HBe抗原陰性でHBe抗体陽性の症例では、多くの場合、ウイルスの増殖力は弱く血液中には少量のウイルスしか存在せず、肝炎も沈静化した状態(血清ALT値が正常範囲)が続きます。この場合には特別な治療は必要ありません。しかし、一部には血液中のウイルス量が依然として多く認められ、肝炎が持続する場合があります(e抗原陰性慢性肝炎)。

 この場合、血清ALT値は変動することが多く、ある時は正常であっても定期的に検査すると時々異常になるような症例もあります。とくにHBV DNA量が104~105コピー/ml以上の症例では、定期的な血液検査を行い、ALT値が異常を示す場合には肝線維化の程度などを考慮したうえで、抗ウイルス治療を考慮します。

横須賀收、深井健一

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