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肝臓・胆嚢・膵臓の病気:肝臓の病気/肝炎

C型慢性肝炎

シーがたまんせいかんえん、Chronic hepatitis C

廣瀬 雄一、小俣 政男

どんな病気か

 C型肝炎ウイルス(HCV)に感染し、肝機能の異常が持続的に続く病気です。通常、6カ月以上にわたって肝炎が続く場合を慢性肝炎といいます。

 ウイルスに感染後、急性肝炎を発症しても、ほとんど症状は現れません。しかし、無治療だと約7割でウイルスは排除されず持続感染に移行します。この状態になると自然治癒するのは極めてまれで、大部分の人が慢性肝炎になります。

 C型慢性肝炎ではHCV抗体が陽性を示します。日本国内でHCV抗体が陽性の人は、150~200万人いると推測されています。年齢は40代以上に多く、輸血などの医療行為による感染が背景にあることが知られています。

 C型慢性肝炎は、放置すると肝硬変(かんこうへん)や肝がんに移行する危険のある病気です。しかしその進行はゆるやかで、C型慢性肝炎だけでは命にかかわることはありませんが、放っておくと10~30年かけて確実に肝硬変、肝がんへと進行していきます。現在、肝がんの約8割でHCV抗体が陽性です。

原因は何か

 C型慢性肝炎の原因は、C型肝炎ウイルスによる感染です(コラム)。

症状の現れ方

 C型慢性肝炎の場合、自覚症状がほとんどないのが特徴です。

 C型肝炎ウイルスに感染すると急性肝炎が起こり、時に全身倦怠(けんたい)感に引き続き食欲不振、悪心(おしん)、嘔吐(おうと)などの症状が出現することがありますが、症状が出ることは少なく、そのまま慢性化する人がほとんどです。

 しかし、進行し肝硬変になると手掌紅斑(しゅしょうこうはん)、クモ状血管腫、女性化乳房などが認められることがあり、非代償期(ひだいしょうき)(肝硬変)には、浮腫(ふしゅ)、腹水(ふくすい)、黄疸(おうだん)、食道・胃静脈瘤(じょうみゃくりゅう)、肝性脳症(かんせいのうしょう)(意識障害)などの合併症が現れることがあります。

検査と診断

 C型慢性肝炎における肝障害の程度を正しく診断することは、病気の予後や治療法を判断するうえで重要なことです。診断は、主に血液検査で行われます。

 血中のALT(GPT)、AST(GOT)値で肝炎の状態を調べるのに加え、ウイルスマーカー検査でC型肝炎ウイルス感染の有無を調べます。

 ALT、ASTは肝細胞中にたくさん含まれる酵素で、肝臓に障害が起こり、肝細胞が破壊されると血液中に流れ出すため、値が高くなります。なお、慢性肝炎では、ALTと ASTは変動するため、基準値内の値を示すこともあります。ALT値40以下は低い、40~80で中程度、80以上で高いとするのがひとつの目安です。

 ウイルスマーカー検査では、HCVの有無を確認し、感染が確認されればさらにHCVの型を調べます(コラム)。

 肝生検(かんせいけん)(肝臓のごく一部を採取し顕微鏡で直接観察する検査)では、線維化(せんいか)の程度と肝炎の活動性を正確に診断することが可能です。ただし、侵襲(しんしゅう)を伴うため医療機関によって行わない場合もあります。肝線維化の程度を表す指標にはF分類があり、F0(正常)、F1(軽度)、F2(中度)、F3(高度)、F4(肝硬変)の5段階に分類されます。初期の慢性肝炎では線維化はほとんど認められませんが、肝硬変に近づくにつれより強くなります。研究により、この段階が1段悪化するまでに平均で10年以上かかることがわかってきました。

 人によって差はありますが、平均的な経過をたどると、ウイルスに感染してからの年数で、自分がF分類のどの位置にいるかが推察できます。ただし、飲酒量が多い、あるいは肝機能検査のALTの数値が高い人は、悪化するスピードが速くなります。

 なお、このF分類を正確に把握するには肝生検が必要ですが、通常の血小板検査でも線維化の程度を予測できることがわかりました。血小板数が13万を下回った時には、ほぼF3に至っていることが予想され、発がんの危険性が高く、専門医による厳重な経過観察と治療が必要となります(図1)。

 さらに、超音波(エコー)検査、CT、MRIなどの画像検査で肝臓を観察することにより、肝臓の病期の進行度、肝がんの発生の有無を診断します。

 こうした検査で肝炎が進んでいることがわかれば、早めに積極的な治療を受けることがすすめられますが、最近、ALTが正常であっても肝臓の線維化が進む場合があることがわかっており、とくにALTが31以上、あるいは30以下でも血小板が15万以下の場合は、一度きちんと検査を受け、治療について相談してください。

治療の方法

 C型慢性肝炎の治療は、肝臓がんを予防することが目的となります。治療方法は、肝細胞の線維化を遅らせて病気の進展を抑える治療(肝庇護療法(かんひごりょうほう))と、ウイルスの排除を目指す積極的治療(根治療法(こんちりょうほう))の大きく2つに分けられます。

 肝庇護療法は、ALT値を低下させ、肝炎を鎮静化させる目的で行われ、いろいろな肝庇護薬がありますが、主なものはウルソデオキシコール酸(ウルソ)とグリチルリチン製剤です。前者は内服薬であり、副作用が少ないことから使用頻度の高い薬剤ですが、軽度の下痢症状などが出現することがあります。後者は注射薬(強力ネオミノファーゲンC)として多く用いられており、ALT値を低下させる作用が強いことが知られていますが、主な副作用は高血圧低カリウム血症です。

 根治療法はウイルスを完全に駆除することを目指しますが、ウイルスの型でその効果に違いがあることがある程度判明していて、日本の患者さんの約7割は効きにくいウイルス(1型)といわれています。根治療法で現在最も強力な治療は、ペグインターフェロン(ペグIFN)とリバビリンの併用療法で、効きにくい1型でも半分以上の患者さんが治るようになりました(コラム)。

 また高齢の患者さんでも、肝がんを予防するために治療がすすめられる場合があるので、あきらめずに専門医に相談してください。

病気に気づいたらどうする

 C型肝炎と診断されても、日常生活では他人に感染する心配はほとんどないので、必要以上に神経質になることはありません。ただ、カミソリなどは共有しないようにしてください。万一、鼻血や切り傷などで感染者の血液に触れることがあった場合は、すぐに水で血液を洗い流すことが大切です。

 食生活では、ウイルスによって壊された肝細胞を修復するために、栄養バランスのとれた食事を、規則正しくとることが重要となります。以前は高エネルギー・高蛋白食がすすめられていましたが、現在では極端だと肥満や脂肪肝を招きかねないので避けられています。またC型慢性肝炎では肝臓に鉄が蓄積しやすくなり、そのため肝機能が悪くなることが報告されているので、鉄分をとりすぎないことが大切です。レバー、ホウレンソウ、マグロ、海藻など鉄分の多い食品を過剰摂取しないでください。

 仕事との両立については、ペグIFNは注射が週1回ですみますし、リバビリンはのみ薬ですから十分可能です。副作用のことを考えて、週末にペグIFNの注射を打つことにするとよいでしょう。激しい肉体労働は難しいかもしれませんが、ストレスをためすぎないような仕事であれば、気分も変わり食欲も出てくるので、治療効果も高まると思われます。

図1 C型慢性肝炎の肝線維化ステージ
C型肝炎ウイルス(HCV)

 C型肝炎ウイルス(HCV)が発見されたのは、1989年のことです。

 HCVに冒された肝細胞は、免疫機能によって破壊されては再生しています。この修復の過程で、肝臓では10~30年以上かけて線維化(皮膚の傷跡のように、元どおりに再生せず硬くなってしまうこと)が進み、次第に肝臓は「結節(けっせつ)」(こぶ)ができて硬くなっていきます。

 肝線維化の程度を表す指標にはF分類があり、おおむね年間発がん率はF1(軽度)で0.5%未満、F2(中度)で1.5%、F3(高度)で5%、F4(肝硬変)で8%と線維化が進むほど発がん率が上がることがわかってきました(図1)。

 また、HCVの感染により、肝臓以外の臓器も冒されることがまれにあります。HCV感染はクリオグロブリン血症による腎炎、HCV腎炎、心筋症、リンパ腫、シェーグレン症候群(ドライアイ、ドライマウス)、晩発性皮膚(ばんはつせいひふ)ポルフィリン症(しょう)(光線過敏性皮膚炎など)、扁平苔癬(へんぺいたいせん)、糖尿病などの原因になりうることが知られています。

 HCV感染のほとんどは血液を介したものです。輸血や手術などで使われた血液製剤によって感染したと思われる場合が多く、ほかに注射針を介しての感染が考えられます。

 いずれもHCVの存在がわからなかった時代のことで、今は検査法も確立されているのでこうした感染はまず心配ありません。ただ現在でも刺青(いれずみ)・薬物注射といった行為で他人と器具を共有すれば、感染の可能性はあります。

 自分がC型肝炎ウイルスに感染していることに気づいていない人は、まだまだたくさんいます。40歳以上で過去に輸血や手術を受けたことのある人、若い人で刺青などで他人と器具を共有したことのある人で、C型肝炎ウイルス検査を受けたことのない人は、一度調べてみてください。検査は保健所でも可能ですし、検査費補助のある自治体もあります。

廣瀬雄一、小俣政男

C型肝炎ウイルス(HCV)検査と測定法

 C型肝炎ウイルス(HCV)の存在を確かめるウイルスマーカー検査では、最初にHCV抗体検査を行います。HCVに感染すると免疫のはたらきでHCV抗体が作られるため、陽性の場合は感染の可能性が高いとされます。

 陽性の場合で値が高い(抗体の量が多い)場合は、現在感染していると判断されますが、値が中程度や低い場合は、過去に感染し、自然治癒した可能性があります。そこで、ウイルスの存在を確認するためにHCV RNA(リボ核酸)検査が必要になります。

 なお、ウイルス感染が確定した場合は、HCVの血清型(セロタイプ)、遺伝子型(ジェノタイプ)の検査を行います。日本におけるHCVは、血清型によって、1型、2型に分けられ、さらに遺伝子型によって、1型は1a、1b、2型は2a、2bに分けられます。日本で最も多いのは1b型で全体の70%を占めており、残りは2a型と2b型がほとんどです。

 遺伝子型によりインターフェロン(IFN)の治療効果に差があることが明らかになっており、この判定は治療方針の決定に役立ちます。HCV1型(1b)は2型(2a、2b)よりIFN治療に抵抗性をもっています。HCV RNA量や遺伝子型の検査は、治療法の選択および治療効果の予測に用いられるため、重要な検査となります。HCVの量が少なく、IFNが効きやすいHCV型、遺伝子変異であれば、抗ウイルス療法の治療効果が期待できます。

 ウイルス量の測定はHCVコア抗原測定法が簡便ですが、2007年末からリアルタイムPCR法という新しいウイルス遺伝子検査が導入され、ウイルスの存在とその量が、さらに詳しくわかるようになりました。

廣瀬雄一、小俣政男

C型慢性肝炎に対するインターフェロン(IFN)治療

 インターフェロン(IFN)は、ウイルスに感染した時に体内で作られ、ウイルスの増殖を抑える物質です。もともと私たちが体内にもっている物質ですが、これを体外から大量に投与するのがIFN治療です。

 ペグIFNとリバビリンの併用療法は、治療期間は通常は半年~1年ですが、2009年のガイドラインでは効きにくい1型で治療中にウイルスが消えるのが遅い患者さんには、1年半まで治療を延長することが推奨されています。なお、IFN治療終了後半年時点での血液検査でC型肝炎ウイルス(HCV)が見つからなければ、ウイルスが完全に排除できた(根治)と判定しています。

 ペグIFNは、IFNを穏やかに長く効くように改良した薬で、それまで週3回必要だった注射が週1回になり通院が楽になっただけでなく、長く効くので治療効果が上がり、穏やかに効くため発熱等の副作用が減り、多くの患者さんに治療をすすめられるようになりました。

 ただ、種類によっては白血球や血小板の数値が下がるので注射直前の検査が頻回に必要なものや、重い副作用である間質性肺炎(かんしつせいはいえん)が発現するものもあります。また、高血圧、糖尿病、うつ傾向のある患者さんも注意が必要です。

 リバビリンはのみ薬で、IFNの効果を高めるはたらきがあります。副作用としては貧血があり、ヘモグロビン値が下がり疲れやだるさが出るので、貧血の程度によっては薬の量を減らす場合もあります。また、リバビリンののみ始めから、のみ終わって半年後までは、胎児の安全性を考え、男性も女性も避妊しなければいけません。

 日本でIFN治療が始まったのは1992年からですが、当時は発熱、全身倦怠感、筋肉痛などのインフルエンザ様症状に加えて、重い副作用である間質性肺炎や精神症状の悪化が問題になり、きつい治療法とのイメージが定着してしまいました。しかし現在では重い副作用の前兆がある程度わかるようになり、未然に防ぐことも可能になりました。脱毛が治療を始めて3カ月以降に出る場合がありますが、治療が終われば改善するので、これも心配いりません。

 重大な副作用としてまれにうつ症状が出ることがあるので、治療中はできるだけ明るく過ごすことが大切です。不眠は比較的多くの人が経験しますが、うつ病の前兆の場合があります。不眠に続いて不安感やいらいら、何となく落ち着きがない、気分が落ち込むといった症状がみられる時は、早めに主治医に相談することが必要です。

 1992年から始まったIFN治療は常に進歩し、その治療効果と安全性は向上してきています。今後も新薬の出現が予想され、さらに治療効果を高める研究が進んでいます。

 治療法が進歩する一方、行政のインターフェロン治療費補助も始まるなど、感染者の療養支援の機運も高まってきています。

廣瀬雄一、小俣政男

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