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眼の病気:網膜の病気

網膜剥離

もうまくはくり、Retinal detachment

河野 眞一郎

どんな病気か

 網膜が網膜色素上皮(もうまくしきそじょうひ)から分離し、網膜の下に水がたまる病気です。おおまかに裂孔原性(れっこうげんせい)網膜剥離と非裂孔原性網膜剥離に分けられますが、普通は網膜剥離といえば裂孔原性網膜剥離を指すので、ここでは裂孔原性網膜剥離について解説します。

 裂孔原性網膜剥離は網膜に孔(あな)があき、そこから網膜の下に水が入って起こる病気です(図43)。毎年1万人に1人くらいの割合で起こると考えられています。剥離した網膜は徐々に機能を失っていくので、放置すれば失明に至る病気です。そのため、以前は恐ろしい病気というイメージもありましたが、最近では手術でほとんど治るようになっています。

原因は何か

 裂孔原性網膜剥離の原因は、網膜に孔があくことですが、裂孔は何の理由もなしにできるわけではなく、しかるべき前状態ないし原因があります。たいていの場合、網膜裂孔が起こりやすい場所を元々もっている人に網膜裂孔は起こり、そして網膜剥離に至ります。前状態のなかで最も多いのは格子状変性(こうしじょうへんせい)と呼ばれるものです。

 網膜裂孔には2つの代表的なでき方があります。最も多いのは後部硝子体剥離(こうぶしょうしたいはくり)(コラム)に伴ってできる馬蹄形(ばていけい)(弁状)裂孔で、中年以降で多くみられます。若年者では、格子状変性内にできる円孔が最も多くみられるタイプです。この両者で網膜剥離の大部分が占められています。

 そのほかにも、若年者ではアトピー性皮膚炎、家族性硝子体網膜症(しょうしたいもうまくしょう)、高齢者では強度近視に伴う黄斑円孔(おうはんえんこう)など、それぞれに特徴的な裂孔のでき方があります。男性では眼打撲などの外傷によるものもめずらしくありません。

症状の現れ方

 若年者に多い格子状変性内の円孔によるものは、丈の低い網膜剥離がゆっくりと進行します。このタイプでは網膜剥離が周辺部にとどまっている間は症状がなく、剥離が中心近くに達して視野の欠損に気づいたり、中心に達して視力の低下に気づいたりします。前駆症状はほとんどありません。

 中高年に多い後部硝子体剥離による裂孔では、丈の高い網膜剥離が急速に進行することが多く、しばしば短時間で視野欠損、視力低下が現れます。飛蚊症(ひぶんしょう)(コラム)、光が走るように見える光視症(こうししょう)などの前駆症状がみられることも少なくありません。

検査と診断

 網膜剥離自体は、眼底検査で容易に診断できます。網膜剥離の検査では、原因となった網膜裂孔をさがし出すことがとくに重要です。網膜裂孔は眼底の周辺部に起こりやすいので、周辺部は慎重に検査する必要があります。

 硝子体出血白内障などで眼底が見えないこともありますが、その場合は超音波検査、網膜電図(眼底に光をあてて、網膜の反応を電位変化として記録する)検査で網膜剥離の有無を判断します。

治療の方法

 ほとんどの場合は手術が必要です。方法は、経強膜法(けいきょうまくほう)と硝子体手術の2通りあります。若年者に多い格子状変性の円孔による丈の低い網膜剥離では、ほとんどの場合、経強膜法が行われます。中高年者の丈の高い網膜剥離では、裂孔の大きさ、位置などでどちらを選ぶかを決めます。

 最近では、徐々に硝子体手術の割合が増えてきています。網膜剥離がこじれた状態である増殖硝子体網膜症、黄斑円孔による網膜剥離、巨大裂孔による網膜剥離などでは硝子体手術が主に行われます。軽い網膜剥離では網膜光凝固術(もうまくひかりぎょうこじゅつ)(コラム)で治療することもあります。

病気に気づいたらどうする

 網膜剥離の治療は急を要することが多いので、すみやかに眼科医に診てもらう必要があります。

図43 網膜裂孔と網膜剥離
後部硝子体剥離(こうぶしょうしたいはくり)

 後部硝子体剥離は、普通は硝子体の加齢性変化として起こります。多くの場合、無害で単なる老化現象といえるのですが、時に網膜剥離(もうまくはくり)の発生に関わります。中高年者に起こる網膜剥離は、かなりの割合で後部硝子体剥離が引き金になっていると考えられます(図46)。

 網膜と硝子体は眼底のほぼ全体で接しています。大部分ではゆるく接着していますが、部分的に強く接着している場所や病的に癒着(ゆちゃく)している場所があります。網脈絡膜(もうみゃくらくまく)の変性や瘢痕(はんこん)がある部分では病的な癒着がとくに強く、また正常でも血管の上ではいくぶんか強く癒着しています。後部硝子体剥離が起こる時、癒着がある部分では網膜が強く引っ張られて引き裂かれます。後部硝子体剥離は眼底の中心から始まり、周辺部へと広がっていきます。そのため、裂孔(れっこう)は眼底の中心に頭を向けた弁状になることが多いのです。

 後部硝子体剥離は裂孔の形成に関わるだけでなく、その有無は網膜剥離の性質にも大きく影響します。若年者に多い後部硝子体剥離を伴わない網膜剥離は、進行が遅い、丈が低い、網膜下の液は粘稠(ねんちゅう)(ねばりけがある)で、剥離した網膜はほとんど動かないという特徴があります。

 一方、後部硝子体剥離を伴う網膜剥離は、進行が速い、丈が高い、網膜下の液はさらさらしている、網膜は眼球の動きによって波打つなどの特徴がみられます。

河野眞一郎

図46 後部硝子体剥離に伴う裂孔形成
飛蚊症(ひぶんしょう)

 飛蚊症はよくある症状で、心配になって眼科を受診する人もたくさんいます。しかし、大半はとくに病気とは関係がないものです。

 普通の飛蚊症は、硝子体(しょうしたい)のにごりが網膜に投影されて見えるもので、大人では多かれ少なかれ誰でもあるといっていいものです。硝子体は透明な組織とされていますが、完全に透明というわけではないからです。年齢とともに、そして近視が強いほど、硝子体には繊維の塊のようなにごりが出やすくなります(図48‐a)。

 飛蚊症は、晴れた空のように明るい背景、白っぽい背景でよく見えます。また、後部硝子体剥離(はくり)が起こると、視神経乳頭(ししんけいにゅうとう)の部分からはがれた厚くてリング状の後部硝子体皮質(ワイスリング)が飛蚊症の原因になります(図48‐b)。

 この場合、輪状ないし楕円状の濃い影が視野の中心あたりを縦横に動きまわるので相当気になるようですが、これもとくに病気とはみなされません。「何とかしてほしい」という人もいますが、「どうにもなりません」といって納得してもらうしかありません。そのうち、あまり気にならなくなるものです。

 飛蚊症を訴えて受診する人の大半が病的ではない、というのは眼科医が共通して抱いている認識です。しかし、時に飛蚊症は重大な病気のサインになります。

 網膜剥離では、飛蚊症が前駆症状になることがめずらしくありません。硝子体の牽引(けんいん)に伴って網膜に裂孔(れっこう)ができる時、必ず網膜の血管は破綻(はたん)して出血します。破綻する血管の太さや性質で量は違いますが、多かれ少なかれ出血が起こり、眼球の内部、硝子体腔へと拡散します。その出血が飛蚊症として自覚されるわけです(図48‐c)。この場合の飛蚊症は、しばしば「墨を流したような」と形容されます。

 また網膜剥離では、飛蚊症と相前後して光視症(こうししょう)(ぴかぴか光って見える、光が走るなどの症状)を自覚することもあります。光視症は、網膜が強く引っ張られるために起こる異常放電が原因と考えられています。顔面の打撲などで「眼から火が出る」というのがありますが、それも同じ理屈です。

 墨を流したような飛蚊症、光視症を自覚したら、ただごとではないと思ったほうがよいでしょう。早急に眼科医に受診する必要があります。

河野眞一郎

図48 飛蚊症の原因
網膜光凝固術(もうまくひかりぎょうこじゅつ)の原理と適応

 網膜光凝固術は眼科医がもつ最も強力な治療手段のひとつで、眼科の臨床では広く応用されています。網膜光凝固が広く普及したのは、光源としてレーザー光が実用化されたことが大きな理由です。レーザー光は波長がよく揃っているという特性があり、正確で効率のよい光凝固ができるようになりました。機器も年々改良され、格段に扱いやすくなっています。

 網膜光凝固の原理は、照射された光が吸収されると熱が発生し、組織の熱凝固が生じるというものです。簡単にいえばやけどを作り、それが瘢痕(はんこん)化することでさまざまな治療効果を期待するということです。光を吸収するのは、通常、網膜の外側にある網膜色素上皮ですが(図45)、血管や赤血球を標的にすることもあります。治療効果には、網膜新生血管の予防と退縮、網膜出血・浮腫(ふしゅ)の吸収促進、水もれを塞ぐ、網膜と網膜色素上皮・脈絡膜(みゃくらくまく)の癒着(ゆちゃく)を増強、脈絡膜新生血管の退縮などがあります。

 網膜光凝固が行われるのは糖尿病網膜症(とうにょうびょうもうまくしょう)、網膜静脈閉塞症(へいそくしょう)、中心性漿液性脈絡網膜症(しょうえきせいみゃくらくもうまくしょう)、加齢黄斑変性症(かれいおうはんへんせいしょう)、網膜裂孔(れっこう)、網膜剥離(はくり)、未熟児網膜症、コーツ病、網膜血管腫(けっかんしゅ)など実に多種多様です。

 なかでも糖尿病網膜症が最も多く、網膜新生血管(増殖網膜症)の予防・治療、網膜浮腫(黄斑症)の吸収促進と2通りの目的があります。網膜新生血管の予防・治療を目的とするのは他に網膜静脈閉塞症、未熟児網膜症などがあります。網膜浮腫・出血の吸収は網膜静脈閉塞症、コーツ病、網膜血管腫などでも目的になります。中心性漿液性脈絡網膜症では水もれ部分をピンポイントで凝固します。網膜裂孔、網膜剥離に対する光凝固は網膜の癒着促進が目的です。加齢黄斑変性症では脈絡膜新生血管の退縮が目的で、新生血管を直接凝固します。

河野眞一郎

図45 レーザー網膜光凝固術の原理

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