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眼の病気:ぶどう膜の病気

サイトメガロウイルス網膜炎

サイトメガロウイルスもうまくえん、Cytomegalovirus retinitis

尾崎 志郎

どんな病気か

 ヘルペスウイルス科に分類されるサイトメガロウイルスによる網膜感染症です。このサイトメガロウイルスには、日本では成人の約90%の人が潜伏感染しており、ほとんどすべての人がこのウイルスを体内にもっています。

 何らかの原因により、サイトメガロウイルス網膜炎が発症すると、網膜は壊死(えし)に陥(おちい)り、失明にまで至ります。後天性免疫不全(こうてんせいめんえきふぜん)症候群エイズ)における代表的な眼の日和見(ひよりみ)感染症(コラム)のひとつです。

原因は何か

 サイトメガロウイルス網膜炎は、大別して2つに分けることができます。①先天性のサイトメガロウイルス感染症によるもの、②すでに体内に潜伏感染しているサイトメガロウイルスによる後天性の網膜炎によるものです。

 ①の先天性のものは、胎児が母体内にいる時に、胎盤を経由して感染し、多くの臓器症状のひとつとして発症するものです。この場合、眼球それ自体に異常(例:視神経乳頭(ししんけいにゅうとう)形成異常)が認められることもあります。

 それに対し、②の後天性のものは、何らかの原因で体の免疫力が落ちている場合に発症します。悪性腫瘍(あくせいしゅよう)で抗がん薬投与中の人、臓器移植後で拒絶反応を抑えるために免疫抑制薬使用中の人、そしてここ10~20年間では後天性免疫不全症候群エイズ)の人での発症が注目されています。

 一般的に、成人のサイトメガロウイルス網膜炎といえば、②の後天性のものを指します。つまり、すでに体内に潜伏感染しているウイルスが、免疫力の低下に伴い暴れだし、網膜に重い炎症を引き起こすのです。健康な人が突然、この病気を発症することはほとんどありません。

症状の現れ方

 この病気の症状は、視力低下から飛蚊症(ひぶんしょう)(コラム)に至るまで、いろいろです。これは病変が眼底のどの部位を侵すかにより決まります。進行の度合いも、網膜血管を侵して急速に進行していくタイプから、徐々に進行するものまであり、どのようなタイプで発現するかにより症状も異なります。

 多くの場合、初期には片眼で発症しますが、時間とともに両眼に至ります。さらに発症1年以内に、網膜病変の萎縮(いしゅく)に伴い、網膜剥離(もうまくはくり)を生じ、そのために視力・視野障害が起こる場合もあります。

検査と診断

 診断は、全身の免疫不全状態に伴う、特徴的な眼底所見によりなされます。確定診断のためには、ウイルスの分離、ウイルス抗原の検出が行われますが、近年は分子生物学的手法(PCR法)を用いたウイルスDNAの検出が多用されています。特異性が高く、迅速であることから広く普及してきています。

 また、区別すべき病気として、他のヘルペスウイルス科のウイルスによる網膜感染症が問題となりますが、PCR法を用いることで特異的なウイルスDNAの検出が可能となり、鑑別診断にも重要になっています。

治療の方法

 治療は、抗ウイルス薬の点滴による全身投与です。使用薬剤としてはガンシクロビルが一般的です。治療の問題点として、長期にわたる点滴治療が必要なことから、全身的な副作用(骨髄抑制(こつずいよくせい))があります。

 それらを解決するために、米国ではこの薬を特殊な小型の容器に入れ、持続的に眼球内に放出する治療(徐放性(じょほうせい)インプラント:ヴィトラサート)が行われています。この特徴は、眼球局所への投与が可能であり、6カ月以上にわたる薬剤効果があることです。良好な結果が報告されており、全身の副作用も解決されています。

 しかしながら、この薬の作用はウイルスの増殖を抑制するものであり、病気そのものを治す効果はありません。そのため、薬剤を中止すると病気の再燃(再発)が生じます。本質的な治療は、全身の免疫不全の改善です。

病気に気づいたらどうする

 この病気は前述したように、何らかの免疫不全状態がないと発症することはありません。エイズや他の免疫不全を生じる状態(たとえば、臓器移植後で免疫抑制薬の投与中)の人で、視力低下や飛蚊症などの症状があれば、すみやかに眼科網膜専門医の診察を受けてください。あるいは、内科主治医に申告し、眼科受診の依頼をしてもらうのがよいでしょう。

 サイトメガロウイルス網膜炎は、進行がそれほど速くないため、早期に発見できれば、抗ウイルス薬の投与により視機能をある程度保つことが可能です。

日和見(ひよりみ)感染

 日和見感染とは、普通の健康な人には感染症を起こさない弱い細菌やウイルスなどの病原体が原因で発症する感染症のことをいい、何らかの状態で免疫力が低下した時に生じてくる疾患の総称です。悪性腫瘍で抗がん薬投与中の人、高齢で体力が弱っている人、免疫不全の人(たとえば、エイズ:後天性免疫不全(こうてんせいめんえきふぜん)症候群)などに生じます。

 これらを引き起こす病原体は、私たちの周囲に常在しています。たとえば結核(けっかく)です。日本は先進国のなかでも結核の発症が非常に多い国ですが、この結核菌も日和見感染を引き起こします。

 眼の病気を引き起こす日和見感染の代表としては、真菌(しんきん)、ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルスやトキソプラズマ原虫が有名です。

 これらは平素から私たちの体に存在し、ほとんど害をなしません。しかし、免疫力が低下した状態では、これらの病原体は眠りからさめて暴れだし、重い視力障害・失明を引き起こし、時には命までも奪うのです。

 1981年以来、日本における死亡原因の第1位はがんであり、この治療のために多くの研究がなされ、がん克服に向け確実に成果を上げてきています。

 また日本人の平均寿命も毎年延びています。しかし、それは逆にいえば、多くの人ががんをもち、抗がん薬の治療を受け、そして以前よりも長く生きられる時代であるということです。

 皮肉にも、この状況は日和見感染症になる可能性が増すことを意味しており、事実、日常の診察でも日和見感染症は確実に増加しています。

 19世紀の医学は、感染症の克服が最大の関心事でした。20世紀に入り、感染症の克服がなされたと皆が信じ、次はがんの克服に関心が移りました。21世紀にはがんの克服も夢ではないと皆が信じる今、時代はまた日和見感染症の克服という新たな難問を突きつけられています。

尾崎志郎

飛蚊症(ひぶんしょう)

 飛蚊症はよくある症状で、心配になって眼科を受診する人もたくさんいます。しかし、大半はとくに病気とは関係がないものです。

 普通の飛蚊症は、硝子体(しょうしたい)のにごりが網膜に投影されて見えるもので、大人では多かれ少なかれ誰でもあるといっていいものです。硝子体は透明な組織とされていますが、完全に透明というわけではないからです。年齢とともに、そして近視が強いほど、硝子体には繊維の塊のようなにごりが出やすくなります(図48‐a)。

 飛蚊症は、晴れた空のように明るい背景、白っぽい背景でよく見えます。また、後部硝子体剥離(はくり)が起こると、視神経乳頭(ししんけいにゅうとう)の部分からはがれた厚くてリング状の後部硝子体皮質(ワイスリング)が飛蚊症の原因になります(図48‐b)。

 この場合、輪状ないし楕円状の濃い影が視野の中心あたりを縦横に動きまわるので相当気になるようですが、これもとくに病気とはみなされません。「何とかしてほしい」という人もいますが、「どうにもなりません」といって納得してもらうしかありません。そのうち、あまり気にならなくなるものです。

 飛蚊症を訴えて受診する人の大半が病的ではない、というのは眼科医が共通して抱いている認識です。しかし、時に飛蚊症は重大な病気のサインになります。

 網膜剥離では、飛蚊症が前駆症状になることがめずらしくありません。硝子体の牽引(けんいん)に伴って網膜に裂孔(れっこう)ができる時、必ず網膜の血管は破綻(はたん)して出血します。破綻する血管の太さや性質で量は違いますが、多かれ少なかれ出血が起こり、眼球の内部、硝子体腔へと拡散します。その出血が飛蚊症として自覚されるわけです(図48‐c)。この場合の飛蚊症は、しばしば「墨を流したような」と形容されます。

 また網膜剥離では、飛蚊症と相前後して光視症(こうししょう)(ぴかぴか光って見える、光が走るなどの症状)を自覚することもあります。光視症は、網膜が強く引っ張られるために起こる異常放電が原因と考えられています。顔面の打撲などで「眼から火が出る」というのがありますが、それも同じ理屈です。

 墨を流したような飛蚊症、光視症を自覚したら、ただごとではないと思ったほうがよいでしょう。早急に眼科医に受診する必要があります。

河野眞一郎

図48 飛蚊症の原因

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