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循環器の病気:不整脈(脈の乱れる病気)

心室頻拍

しんしつひんぱく、Ventricular tachycardia

野上 昭彦

どんな病気か

 前述の心室性期外収縮(しんしつせいきがいしゅうしゅく)が3つ以上連続して現れた場合を心室頻拍(VT)といいます。もともと心臓に病気がなく、3連発程度の心室頻拍なら心配ないこともありますが、心臓に病気があったり、連発の数が多かったりする場合は、危険性が高い不整脈になる可能性があります。

 30秒以内に自然停止する場合を非持続性心室頻拍といい、30秒以上持続する場合、あるいは30秒以内に重篤な症状が出現するために緊急治療が必要となる場合を持続性心室頻拍と分類しています。

 通常、心室頻拍のリズムは規則正しく、その速さは1分間に120~250拍にもなります。心拍数が遅いと症状が少ない場合もありますが、速いと血圧が下がってさまざまな症状が現れます。また、心室頻拍からさらに悪性度の高い心室細動(しんしつさいどう)に進行することもあります。

原因は何か

 心室頻拍には、もともと心臓に心筋梗塞(しんきんこうそく)や心筋症(しんきんしょう)などの病気があって起こる場合と、心臓にはっきりした病気がなくても起こる場合とがあります。心室頻拍を引き起こす可能性のある代表的な心臓病としては、心筋梗塞拡張型(かくちょうがた)心筋症、催不整脈性右室心筋症(さいふせいみゃくせいうしつしんきんしょう)、QT延長症候群、心サルコイドーシスなどがあります。一方、はっきりした心臓の病気がない患者さんに生じる心室頻拍のことを、とくに特発性(とくはつせい)心室頻拍といいます。

 心室の筋肉が変性し、異常に速い電気興奮が発生するようになったり、心室の筋肉内に電気興奮が旋回する異常電気回路が生じてしまったりすることが心室頻拍が起こる仕組みです。

症状の現れ方

 心室頻拍の連発数が少ない場合は、脈の抜ける感じ、脈が跳ぶ感じなどが代表的な症状です。心室頻拍の持続時間が長くなると動悸感などの症状を自覚するようになります。動悸は突然始まり、停止する時も突然なことが特徴です。動悸(どうき)とともに胸痛や胸部不快感を感じる場合もあります。

 心室頻拍の心拍数が速くなると、血圧が低下するため、脳虚血(のうきょけつ)症状が現れます。脳虚血症状には、めまい、ふらつき、失神などがあります。極端に血圧が低下するとショックの状態に陥ることもあり、緊急治療が必要です。

検査と診断

 ひとことで心室頻拍といっても、定期的に心電図をとって経過を観察するだけでよいものから、厳重な治療を要するものまでさまざまです。心電図検査などで心室頻拍が認められた場合、その悪性度を診断し、治療の必要性を決めなくてはなりません。24時間ホルター心電図、運動負荷心電図、加算平均心電図、心エコー(超音波)などの検査を行い、場合によっては心臓カテーテル検査や心臓電気生理学検査が必要となります。

治療の方法

 心室頻拍に対する治療法としては、抗不整脈薬の内服、高周波カテーテル・アブレーション(コラム)、心臓外科手術、植込型除細動器(うえこみがたじょさいどうき)(コラム)などがあります。心機能が悪く持続性心室頻拍の病歴がある場合には、植込型除細動器による治療が最も確実な方法です。原因になる心臓病がある場合は、それに対する根本的な治療も必要です。

 一方、原因となる心臓病のない特発性心室頻拍の多くは高周波カテーテル・アブレーション(心筋焼灼(しょうしゃく)術)によって根治可能で、治療成功後は抗不整脈薬の服薬も不要となることがほとんどなので、的確な診断が重要です。

病気に気づいたらどうする

 強い症状がある場合には救急外来を受診し、緊急の治療をうけるべきです。実際に症状のある際の心電図を記録しておくことは、その後の診断や治療にも極めて有用です。健康診断の心電図などで、無症状あるいは軽度の症状の非持続性心室頻拍を指摘されたら、悪性度の判定のため専門医の診察を受けることが必要です。

カテーテル・アブレーション

 血管から心臓の各部位へ細い管(カテーテル)を到達させ、カテーテルの先端からエネルギー源を出して組織を壊死(えし)させる治療法をカテーテル・アブレーションといいます。

 1982年に発作性上室性頻拍(ほっさせいじょうしつせいひんぱく)と心房粗細動(しんぼうそさいどう)を対象に、心腔内に直流の電気を流す房室接合部のカテーテル・アブレーションが報告されました。

 この方法では、房室ブロックを作成して、心房レベルでは頻拍でも心室興奮はベースメーカーによって制御されるために、頻拍による症状は改善されましたが、頻拍そのものは根治しませんでした。さらに87年には、直流ではなく高周波通電による実験と臨床応用が行われるようになりました。同時期にWPW症候群の副伝導路に直接通電するようになり、ピンポイント治療で頻拍が根治できるようになりました。

 1990年には、米国で高周波を流すカテーテル・アブレーションが多くの施設に普及しました。この時期、日本では臨床的にはまだ直流通電によるアブレーションが中心でしたが、高周波カテーテル・アブレーションの実験と一部の臨床応用が始まりかけていました。91年に電極カテーテルの改善が行われ、先端に4㎜長という大きな電極をもつラージチップカテーテルが現れ、根治率が上がりました。92年には日本でも高周波カテーテル・アブレーションが普及し始め、97年ころから3次元マップCARTOが登場し、頻拍の興奮回路を詳しく突きとめることが可能になりました。

 アブレーションに用いられるエネルギー源としては、直流通電と高周波のほかにマイクロウエーブやレーザーなども実験的に用いられましたが、臨床的には普及していません。

 また、冠動脈内にエーテルなどの化学物質を注入して冠動脈灌流(かんりゅう)領域を壊死(えし)させる方法、つまり小範囲に心筋梗塞(しんきんこうそく)を起こして、不整脈をなくす化学的アブレーションも過去に行われました。

 しかし、標的とする領域が限られることや、催不整脈作用や血行動態への影響などもあり、不整脈の根治を目的とする化学的アブレーションは行われなくなりました。現在は肥大型心筋症(ひだいがたしんきんしょう)に対して中隔部を壊死させて血行を改善する目的で行われています。

 現在行われている不整脈治療のためのカテーテル・アブレーションは、すべて高周波によるものです。

杉 薫

植込型除細動器(うえこみがたじょさいどうき)

 装置の概要

 植込型除細動器は、命に関わる重症の不整脈を治療するための体内植込型治療装置です。この機械は不整脈の発生を予防するものではありませんが、常に患者さんの心臓の動きを監視していて、重症の心室不整脈(心室頻拍(しんしつひんぱく)と心室細動(しんしつさいどう))が発生した時にはすばやく反応して電気治療を行い、発作が死をまねくことを防ぎます。植込型除細動器は、一般的には英文名の頭文字をとってICDと呼ばれています。

 植込型除細動器のシステムは約70gの本体と、それにつながるリード線から構成されています。本体は、電池とマイクロコンピュータが搭載されたチタン製の容器でできています。

 通常、左前胸部の皮下に本体を植え込みます。リード線は血管(静脈)をとおして心臓内に留置します。リード線には、心内の心電図を植込型除細動器本体に送り、常に心臓の動きを監視するはたらきと、不整脈が起こった時に本体からの電気治療を心臓に伝えるはたらきがあります。

 装置による治療の方法

 植込型除細動器はあらかじめプログラムされた方法で、心室細動や心室頻拍を止めます。

 たとえば、心室頻拍が起こった場合には、まず通常のペースメーカーのような電気刺激で頻拍より少し速くペーシングをすることで治療を始めます。ペーシングを中止すると心室頻拍も止まることがあり、これを抗頻拍ペーシング治療といいます(図24)。何回かこのような抗頻拍ペーシング治療を行っても心室頻拍が止まらない場合は、弱い電気ショックによる治療を行います。これをカルディオバージョンといいます。

 まず弱い電気ショックで治療を行い、それでも止まらない時にはもう少し強いエネルギーを出すというプログラムを組むこともできます。この治療の時には“不意に胸をたたかれたような感じ”になります。一方、心室細動発作が生じた場合には、意識は完全に消失し、一刻の猶予もありませんので、ただちに強い電気ショックによる治療が行われるようになっています(図24)。

 植込型除細動器本体内に搭載されたマイクロコンピュータには、生じた不整脈発作や治療の記録が保存されていて、担当医師が体外から別のコンピュータでそれを読み取り、あとで確認することができます。その結果をもとにして患者さんの病状に合うように、体外から電気治療のプログラムを組み直したり、服薬内容を変更したりすることができます。何回も電気治療が繰り返される場合には、心室不整脈を専門とする施設におけるカテーテル・アブレーション(心筋焼灼(しょうしゃく)術)による治療が有効です。

野上昭彦

図24 植込型除細動器の作動模式図

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