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循環器の病気:不整脈(脈の乱れる病気)

心房細動

しんぼうさいどう、Atrial fibrillation

杉 薫

どんな病気か

 心房細動は、心房が1分間に450~600回の頻度で不規則に興奮し、その興奮波が房室結節(ぼうしつけっせつ)へ無秩序に伝わるために、心室興奮は確実に不規則になる不整脈です。心房細動が絶対性不整脈といわれるゆえんです。

 房室結節の伝導がよければ心室応答数は多くなり不規則な頻拍(ひんぱく)になります。そのため心房細動が始まる時に、患者さんは強い動悸(どうき)と胸部違和感を自覚します。症状の源は脈拍の不規則性と頻脈です。

 心房細動は、期外収縮(きがいしゅうしゅく)に次いで起こりやすい頻脈性(ひんみゃくせい)不整脈で、高齢になるほどその頻度は増します。何らかの原因で心房細動が生じても原因を除去すると心房細動にならない一過性(いっかせい)心房細動、自然に止まって反復する発作性心房細動、電気ショックあるいは抗不整脈薬で元の洞調律(どうちょうりつ)にもどる持続性心房細動、電気ショックや抗不整脈薬で洞調律にもどらない永続性心房細動とに分けられます。

 持続性心房細動の一部と永続性心房細動を合わせて慢性心房細動といいます。

原因は何か

 心房細動は、僧帽弁(そうぼうべん)疾患などの心臓弁膜症(しんぞうべんまくしょう)、高血圧性心疾患、虚血性(きょけっせい)心疾患、拡張型心筋症(かくちょうがたしんきんしょう)や肥大型(ひだいがた)心筋症などの心筋疾患があって心房に負荷がかかっている場合のほか、呼吸器疾患、甲状腺疾患などに合併しますが、基礎疾患のない患者さんにも起こります。

 高血圧を含めた基礎疾患がなく、明らかな原疾患が確認できない心房細動を孤立性心房細動といいます。心房細動の2.1~15%が基礎疾患のない孤立性(こりつせい)心房細動といわれています。

 孤立性心房細動も一過性心房細動として発症し、次第に心房細動を繰り返すようになって、慢性心房細動へ移行します。

 心房細動を起こすのは、心房内を不規則に興奮が旋回するリエントリー(回帰興奮および回帰収縮)と考えられていますが、多くの心房細動は肺静脈を起源とした期外収縮が引き金になって生じることが明らかになりました。また、肺静脈内の頻拍が左心房内へ伝わり、心房細動になることもあるようです。

症状の現れ方

 発作性頻拍と同じように心房細動が新たに始まる時には、突然始まる動悸として自覚されることが多いようです。胸がもやもやする、胸が躍(おど)るようだ、あるいは胸が痛い、めまいがする、というように感じることもあるようです。

 発作性心房細動を繰り返す時は、症状は強いのが一般的です。意識はあり動けるのですが、仕事が手につかなかったり、集中できません。致死的な不整脈ではありませんが、生活の質(QOL)は低下します。

 抗不整脈薬(こうふせいみゃくやく)が効かなかったり、治療をしないと次第に心房細動になっている時間が長くなり、そのうちに、いつも心房細動を起こしている状態になります。このうち、薬物治療や電気ショックで元の洞調律へもどる心房細動を持続性心房細動といい、この時期を経過するうちに、どのような治療によっても洞調律にもどらない永続性心房細動になります。

 ここまでに至る期間には個人差がありますが、心房細動は一過性から発作性を経て持続性になり、最後に永続性になります。

検査と診断

 脈をとったり心音を聞いて心房細動を疑うことはできますが、確実ではありません。正確な診断には心電図が必要になります。

 また、基礎疾患の有無や心機能を把握するために、甲状腺機能試験を含めた血液生化学検査、心エコー検査、12誘導心電図、胸部X線検査も必要です。心房細動の病型をみるには、24時間ホルター心電計を装着します。

治療の方法

 ●レートコントロールとリズムコントロール

 頻脈の脈拍数を抑えると、自覚症状が消えることがあります。そのためには房室結節の伝導を抑えればよいのです。

 心房細動中の心拍数を減らして自覚症状の軽減を急ぐ時には、ジギタリスやカルシウムチャネル遮断薬のベラパミルを点滴静脈注射(静注)します。経口薬としてはジゴキシン、ベラパミルのほかにジルチアゼム、β(ベータ)遮断薬が使われます。心拍数を130/分以下に減らすことで、心不全の予防にもなります。

 心房細動のままで心拍数をコントロールし、脳梗塞予防のための塞栓症治療を併用する治療法を、レートコントロール療法といいます。

 一方、心房細動を除細動(じょさいどう)(細動を止めること)して、元の洞調律を維持する治療法をリズムコントロール療法といいます。

 心房細動の除細動には電気ショックや、抗不整脈薬の静注または経口投与が行われます。電気ショックは心機能が低下していたり、薬剤が効かなかったり、除細動を急ぐ時に選択されます。そのほかの場合は、基本的に抗不整脈薬で除細動します。除細動を急ぐ時には抗不整脈薬の静注を選択し、それほど急がない時には経口薬を投与します。

 ●薬と治療法の選択について

 心房細動に使える抗不整脈薬は16種類以上ありますが、数十分から数時間内の除細動にはナトリウムチャネル遮断薬が有効で、数日から数カ月かけて除細動を期待する時にはカリウムチャネル遮断薬が向いています。除細動をしたあとの洞調律維持には、カリウムチャネル遮断薬もナトリウムチャネル遮断薬も使えますが、有効率は前者で50~80%、後者で約50%前後です。除細動に際しては、除細動前から抗凝固薬(こうぎょうこやく)を投与して脳梗塞を予防すべきです。

 心房細動が発症する時の状況で抗不整脈薬の選択順位が変わります。若い人では夜間や早朝、副交感神経(ふくこうかんしんけい)が優位な時に心房細動が生じることが多いようですが、この場合には抗コリン作用をもった抗不整脈薬(ジソピラミド、シベンゾリン、またはピルメノール)を選択します。

 運動時に心房細動が起こりやすい人はβ遮断薬か、β遮断作用をもつプロパフェノンを選択します。肝障害のある時には腎排泄性(じんはいせっせい)のピルジカイニド、ジソピラミドを、腎障害のある時には肝代謝性(かんたいしゃせい)のアプリンジン、アミオダロンを選択します。

 レートコントロールとリズムコントロールのどちらを採用するのかについて、欧米でいくつかの試験結果が報告されていて、それらではいずれの試験でも、レートコントロールはリズムコントロールに劣るものではないことが示されました。

 しかし、これらの試験の対象になったのは持続性心房細動の人がほとんどで、発作性心房細動の場合にどちらの治療方針を採用すべきかについては、明らかでありませんでした。日本で行われたJ-RHYTHM試験ではQOL(生活の質)の観点から発作性心房細動に対するリズムコントロールの優越性が示されました。

 脳梗塞の予防には、抗血小板薬(こうけっしょうばんやく)より抗凝固薬のワルファリンのほうが有効であることが明らかになっています。日本人の場合、ワルファリンの投与量はプロトロンビン時間で測定した国際標準化率(INR)で1.6~2.6に調節することがすすめられます。

 ●薬物以外の治療法

 多くの心房細動は、肺静脈を起源とした期外収縮が引き金になって生じたり、肺静脈内の頻拍が左心房内へ伝わって生じるようです。このような観点から最近では、肺静脈と左心房の間の電気的興奮を離断することによって心房細動を根治させるカテーテル・アブレーション(コラム)が行われるようになっています。成功率は60~90%といわれます。

 また、心房を迷路のように区切って、心房細動を起こさないようにするメイズ手術もあります。

病気に気づいたらどうする

 動悸や胸部の違和感などの症状が強い場合には、医療機関を受診すべきです。一方、症状はほとんどなく、脈の乱れだけが気になる場合がありますが、心房細動であれば将来起こりやすい脳梗塞の予防が必要になるため、近くの医療機関を受診して正確な不整脈の診断をしてもらうことが必要です。受診する科は内科、とくに循環器内科をすすめます。

 生活上の注意は、期外収縮や他の不整脈と同様に、お酒の飲みすぎ、睡眠不足、過労、ストレスなどを避けることです。

関連項目

 期外収縮

カテーテル・アブレーション

 血管から心臓の各部位へ細い管(カテーテル)を到達させ、カテーテルの先端からエネルギー源を出して組織を壊死(えし)させる治療法をカテーテル・アブレーションといいます。

 1982年に発作性上室性頻拍(ほっさせいじょうしつせいひんぱく)と心房粗細動(しんぼうそさいどう)を対象に、心腔内に直流の電気を流す房室接合部のカテーテル・アブレーションが報告されました。

 この方法では、房室ブロックを作成して、心房レベルでは頻拍でも心室興奮はベースメーカーによって制御されるために、頻拍による症状は改善されましたが、頻拍そのものは根治しませんでした。さらに87年には、直流ではなく高周波通電による実験と臨床応用が行われるようになりました。同時期にWPW症候群の副伝導路に直接通電するようになり、ピンポイント治療で頻拍が根治できるようになりました。

 1990年には、米国で高周波を流すカテーテル・アブレーションが多くの施設に普及しました。この時期、日本では臨床的にはまだ直流通電によるアブレーションが中心でしたが、高周波カテーテル・アブレーションの実験と一部の臨床応用が始まりかけていました。91年に電極カテーテルの改善が行われ、先端に4㎜長という大きな電極をもつラージチップカテーテルが現れ、根治率が上がりました。92年には日本でも高周波カテーテル・アブレーションが普及し始め、97年ころから3次元マップCARTOが登場し、頻拍の興奮回路を詳しく突きとめることが可能になりました。

 アブレーションに用いられるエネルギー源としては、直流通電と高周波のほかにマイクロウエーブやレーザーなども実験的に用いられましたが、臨床的には普及していません。

 また、冠動脈内にエーテルなどの化学物質を注入して冠動脈灌流(かんりゅう)領域を壊死(えし)させる方法、つまり小範囲に心筋梗塞(しんきんこうそく)を起こして、不整脈をなくす化学的アブレーションも過去に行われました。

 しかし、標的とする領域が限られることや、催不整脈作用や血行動態への影響などもあり、不整脈の根治を目的とする化学的アブレーションは行われなくなりました。現在は肥大型心筋症(ひだいがたしんきんしょう)に対して中隔部を壊死させて血行を改善する目的で行われています。

 現在行われている不整脈治療のためのカテーテル・アブレーションは、すべて高周波によるものです。

杉 薫

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