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お年寄りの病気:外科疾患

脳・神経疾患の手術適応

のう・しんけいしっかんのしゅじゅつてきおう、Surgery for neurological diseases

小林 秀

 ①慢性硬膜下血腫(まんせいこうまくかけっしゅ)

 急に手足の動きが悪くなったので外来を受診した高齢者に脳血管障害が疑われた時や、最近とみに物忘れが進んだので家族が心配して本人を物忘れ外来に連れてきた時などに、CT検査で思いがけず慢性硬膜下血腫が発見されることがあります。

 高齢者が、畳の上で転んで頭を打ったくらいの軽い外傷を負った場合、その1~2カ月後に慢性硬膜下血腫を生じることがあります。けがを忘れていたり、けががはっきりしないこともしばしばあります。頭蓋骨のなかで、脳組織をおおう硬膜とくも膜の間にたまる血腫で、大脳半球にできることが多く、2~3割は左右両方にできます。頭蓋内の血腫が大きくなると脳組織を外から圧迫して、片麻痺(かたまひ)や歩行障害、認知症(にんちしょう)のような症状を生じます。壮年者によくある頭痛の訴えは、高齢者ではあまり多くありません。

 治療は局所麻酔下の短時間の手術です。頭蓋骨に直径1㎝の穴をあけて、液状の血腫を取り出します。術後すぐに神経症状は改善します。時期を失せず適切な治療を受けると、非常に予後のよい疾患で、重大な余病がないかぎり手術するのに年齢制限はありません。

 ただし、たまたま見つかっても神経症状が現れていない少量の血腫の場合は、経過観察を行います。血腫が大きくなれば手術が必要ですが、そうでなければ自然経過によって、1~2カ月で血腫が消えていきます。もちろん、CTによる経過観察が必要です。

 ②特発性正常圧水頭症(とくはつせいせいじょうあつすいとうしょう)

 歩行障害や認知障害、尿失禁を示し、画像診断で脳室拡大の進行が認められる高齢者が、脳室腹腔(のうしつふくくう)シャント術(側脳室(そくのうしつ)内から脳脊髄液(のうせきずいえき)の一部を腹腔内に誘導する)を受けると症状が改善する場合があります。歩行障害は、独力では歩けないが、他人が手を添えてあげると歩けるというのが典型的です。

 高齢者に特有な特発性正常圧水頭症は、脳脊髄液の循環障害が原因と考えられ、術前の髄液排除試験の結果から、シャント術を行うかどうかを決めています。手術によってよくなるのは主に歩行障害です。なお、くも膜下出血のあとに生じる続発性の水頭症には、シャント術が非常に有効です。

 ③脳腫瘍(のうしゅよう)

 高齢者の脳腫瘍で最も多いのは、良性腫瘍である髄膜腫(ずいまくしゅ)です。腫瘍が大きくなって脳組織を外から圧迫するために、麻痺(まひ)などの神経症状が出てきた時には、開頭腫瘍摘出術を行います。無理して腫瘍を全摘するより、症状の改善を優先した手術を行います。

 たまたま見つかった無症候性(症状がない)の髄膜腫は、すぐに手術をしないで経過を観察します。大きくならないことが多いからです。もちろん、増大して神経症状が現れれば手術を考えるべきです。

 高齢者でも、視力視野障害(両耳側半盲(はんもう))を示す下垂体腺腫(かすいたいせんしゅ)には、経蝶形骨(けいちょうけいこつ)手術(鼻の奥から脳下垂体に到達する手術法で、体への負担が少ない)を行います。

 高齢者の聴神経腫瘍(ちょうしんけいしゅよう)は、まず経過観察とし、大きくなればガンマナイフ治療を行います。開頭手術の対象になるような大きな腫瘍は多くはありません。

 高齢者の転移性脳腫瘍やグリオーマ、原発性脳悪性(げんぱつせいのうあくせい)リンパ腫(しゅ)は、腫瘍の塊の除去と病理診断のために手術をする場合がありますが、いずれも悪性度が高く、予後は不良です。

 脳血管障害

 高齢者のくも膜下出血が増えています。破裂した脳動脈瘤(のうどうみゃくりゅう)の再破裂予防を目的とした開頭クリッピング術は、80歳の高齢者でも破裂前の日常生活動作(ADL)能力がよく、くも膜下出血の程度が軽ければ、壮年者と同様に手術を行います。発症後3日以内の急性期に手術するのが一般的です。重症の場合や重い合併症を伴う場合、さらに超高齢者では手術は行いません。

 脳動脈瘤に対するコイル塞栓術(そくせんじゅつ)の進歩はめざましく、急性期手術の第一選択とする施設が増えています。体への負担が少ないため高齢者には好都合ですが、高齢者の場合は、手術手技自体は難しくなります。クリッピング術とコイル塞栓術は、それぞれ長所と短所があるので、状況により選択されます。

 MRIの普及により、高齢者で無症候性の未破裂脳動脈瘤がよく見つかるようになっています。ガイドライン(日本脳ドック学会)では、患者さんの年齢が70歳以下で、5㎜以上の大きさの脳動脈瘤については手術をすすめています。脳動脈瘤の破裂率(年間1%くらいといわれている)と手術の危険性(死亡率と麻痺などの合併症の発生率)を比べて、手術するかどうかを決めます。

 いずれにしろ、医師からの十分な説明を受けて、患者さん自身の判断で手術を受けるかどうか決めることが重要です。別の医師のセカンドオピニオンを聞いてみることも大切でしょう。手術を受けない場合も、動脈瘤がいつ破れるかと心配な時は、心のケアをしてもらうことも必要です。

 高齢男性に多い頸部頸動脈狭窄症(けいぶけいどうみゃくきょうさくしょう)に対して、脳卒中予防目的で、従来の血栓内膜切除術あるいは最新の血管内手術(ステント留置術)を受ける患者さんが増加しています。

 ⑤その他

 変形性頸椎症(へんけいせいけいついしょう)や頸椎管狭窄症(けいついかんきょうさくしょう)に対する頸椎管拡大術は、高齢者の脊髄症状を改善しADLを向上させる良い手術法です。近年は、手術症例数が増えています。

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