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お年寄りの病気:外科疾患

救急手術の適応と予後

きゅうきゅうしゅじゅつのてきおうとよご、Emergency sergery and its prognosis

小林 秀

 高齢者は、受診をためらって診断が遅れることがあり、そのため病気が重症化して緊急手術が必要になることがあります。また、感染症にかかっているのに、感染の指標である血液中の白血球の増加が認められない場合や、特徴的な腹膜刺激症状がはっきりしない腹膜炎(ふくまくえん)の場合があり、診断の遅れにつながります。低栄養状態で活動性の乏(とぼ)しいお年寄りは抵抗力がないため、感染症が急に進みます。

 高齢者の虫垂炎(ちゅうすいえん)や胃潰瘍(いかいよう)は穿孔(せんこう)(孔(あな)があく)を引き起こしやすく、救急手術が必要になることがあります。高齢だからといってがんに対する手術をためらううちに、出血やイレウス腸閉塞(ちょうへいそく))が生じて救急手術になることもあります。

外科の救急手術

 一般外科の主な救急疾患は、消化管出血と急性腹症(きゅうせいふくしょう)です。吐血・下血を示す消化管出血は、ほとんどの場合、保存的治療や内視鏡による治療によって止血されます。内科的治療による止血が困難な時は救急開腹術が必要になります。

 外科救急手術の対象になるのは多くの場合、急性腹症です。突然現れた腹痛で、緊急手術が必要かどうかを判断すべき腹部の疾患群を急性腹症といいます。イレウス、消化管穿孔(せんこう)、ヘルニア嵌頓(かんとん)、急性虫垂炎、急性胆嚢炎(たんのうえん)、上腸間膜(じょうちょうかんまく)動脈閉塞症(へいそくしょう)などがあります。

 ①イレウス(腸閉塞)

 以前にがんなどで開腹手術を受けたことのある高齢者に、腸管の癒着(ゆちゃく)やがんの再発によるイレウスが多くみられます。腸管や腸間膜(ちょうかんまく)が絞めつけられることによって腸管壁の血流障害を来す絞扼性(こうやくせい)イレウスは、腸管保護のための救急手術が必要です。高齢者には、大腸がんによるイレウス、S状結腸軸捻転(じょうけっちょうじくねんてん)、大腿(だいたい)ヘルニアや閉鎖孔(へいさこう)ヘルニアの嵌頓などが多くみられます。

 ②消化管穿孔、腹膜炎

 高齢者は消炎鎮痛薬やステロイド薬などを内服していることが多く、その副作用で胃・十二指腸潰瘍が生じ、出血や穿孔が起こります。胃・十二指腸潰瘍の穿孔では、開腹術により穿孔部に対する処置を行ったのち、腹腔内を洗浄し、腹腔ドレーンを挿入して術後に滲出液(しんしゅつえき)を体外に出します。

 ③その他

 高齢者では虫垂炎の頻度は高くはありませんが、症状が軽くみえても穿孔して汎発性腹膜炎(はんぱつせいふくまくえん)に進みやすいので、手術するかどうかを早く決めることが必要です。

 高齢者の胆嚢炎は進行が早いので、迅速な胆嚢摘出術(開腹手術、または腹腔鏡下手術)が必要です。全身麻酔手術に耐えられない患者さんには、経皮経肝胆嚢(けいひけいかんたんのう)ドレナージを行います。

 上腸間膜動脈閉塞症は、腸管の虚血(きょけつ)に対する血行の再建が必要で、緊急手術の対象となります。

 まれに、腹痛が腹部大動脈瘤(ふくぶだいどうみゃくりゅう)の破裂によることもあり、その場合には緊急手術を要します。

脳神経外科の救急手術

 頭部外傷後に、急速に意識障害が進む急性頭蓋内血腫(ずがいないけっしゅ)の場合には、救命目的の緊急開頭術が必要です。高齢者でも若年者と同様に行われます。しかし、高齢者は脳挫傷(のうざしょう)や急性硬膜下血腫(こうまくかけっしゅ)を伴う重症の場合が多く、手術の対象が限られます。手術を受けた高齢者は全身の合併症を併発することが多いため、若年者より予後が不良になります。

 脳血管障害では、高血圧脳出血のなかでも小脳(しょうのう)出血や被殻(ひかく)出血、皮質下(ひしつか)出血の重症の患者さんが、救命を目的とした開頭術の対象になることがあります。重症の脳出血は、高齢になるほど予後が不良です。

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