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お年寄りの病気:感染症・免疫・膠原病

胆道感染症

たんどうかんせんしょう、Biliary infection

高崎 優

 加齢とともに胆石(たんせき)保有率は上昇します。この結石が原因(90%以上)となって胆嚢管(たんのうかん)や胆管の通過障害を引き起こし、腸管から逆流した胆汁による細菌感染が加わって胆嚢、胆管の炎症や肝膿瘍(かんのうよう)を生じます。原因菌としては、腸管内の常在菌である大腸菌、クレブシエラなどのグラム陰性桿菌(かんきん)のほか、腸球菌、バクテロイデスなどがあります。

症状の現れ方

 ①腹痛、悪心、嘔吐

 通常、悪心(おしん)、嘔吐を伴って、心窩部(しんかぶ)から右季肋部(きろくぶ)にかけての疝痛(せんつう)発作で発症します。

 ②発熱

 38℃以上の発熱が現れます。

 ③黄疸

 結石が胆道内に移動し内腔を閉塞すると、胆汁が肝臓内にたまって黄疸(おうだん)が生じます。

 ④シャルコーの三徴候

 胆道感染症の重症型である「急性閉塞性化膿性胆管炎(へいそくせいかのうせいたんかんえん)」を発症した時にみられる症状で、腹部疝痛、高熱、高度の閉塞性黄疸の3つを指します。この場合、早期に敗血症(はいけつしょう)性ショックに移行する確率が高いので、消化器外科にて経過観察してもらう必要があります。

検査と診断

 ①血液検査

 白血球増多、胆管結石ではGOT、GPTをはじめ胆道系酵素の上昇、直接型ビリルビンの上昇が認められます。

 ②腹部単純X線検査、腹部CT検査

 カルシウム含量の多い胆石は石灰化像としてみられます。CTは石灰化の有無やその程度の判定に利用されます。

 ③腹部超音波検査

 低侵襲(体をあまり傷つけない)で容易に実施でき、胆嚢結石(たんのうけっせき)や肝内結石の存在を診断するのに最も優れた検査法です。総胆管結石は描出困難な場合があり、その時は以下の検査を行います。

 ④そのほかの画像診断

 内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)、経皮的経肝的胆道造影(PTC)、経静脈性胆管造影、MR胆道造影など

治療の方法

 疝痛(せんつう)発作に対しては絶食、補液、鎮痙(ちんけい)薬、鎮痛薬および抗生物質の投与を行います。

 通常、症状の有無、胆石の存在場所、胆石の性状、合併症などを考慮して治療法を決定します。

 胆石症では、経口胆石溶解療法、体外衝撃波結石破砕療法(ESWL)、経皮経肝胆嚢内視鏡による切石術、胆嚢摘出術などを行います。経口胆石溶解療法の適応条件は、コレステロール胆石であること、カルシウム成分の少ないこと、大きさは直径15~20㎜以下、胆嚢機能が保たれていること、などです。

 胆管炎では胆道減圧術として、経皮経肝胆管ドレナージ(PTCD)、内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)、内視鏡的逆行性胆道ドレナージ(ERBD)、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD)などを行います。

 急性閉塞性化膿性胆管炎の時は、緊急ESTを行って結石を除去するか、E RBDまたは緊急PTCDを行います。

経過と予後

 胆嚢炎は保存的療法でいったん改善することもあります。胆管炎では急性閉塞性化膿性胆管炎を併発した場合には、緊急胆道ドレナージによる胆道減圧術あるいは緊急手術の絶対的適応となります。

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